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对异常情况麻痹对异常情况麻痹 致使发电机烧瓦致使发电机烧瓦 简述简述 2001 年 9 月 30 日 某水电站 8 机组 因设备缺 陷处理不及时 运行人员设备巡视检查不到位 导致 8 机组烧 瓦 事故经过事故经过 9 月 29 日 18 时 26 分 在 8 机发 plc 通讯失 败信号后 运行人员只是检查机械 电气设备无明显异常现象 就草草了事 而未通知检修人员对设备作进一步详细检查 2001 年 9 月 30 日零时 45 分 8 机突然强烈振动 并从发电机下 方冒出一股烟雾和摩擦产生的焦臭味 手动解列后检查发现推 力瓦 镜板严重磨损 推力油跑漏尽 原因分析原因分析 1 管理松懈 设备缺陷管理不到位 消缺不及时 该机自 改为计算机监控后 由于设计及设备不过关 时常误发信号和 死机 该站管理部门对此缺陷可能造成的后果估计不足 因该 缺陷一直未能消除 致使 8 机长期带着隐患运行 为事故的发 生埋下了祸根 2 两措落实不到位 对长期存在隐患运行的机组 无明确 的处理预案和措施 以致使运行人员无应急处理措施 3 运行人员责任心差 首先表现在思想麻痹 安全意识淡 薄 长期的非正常运行现象导致运行人员思想麻痹大意 对异 常现象习以为常 以至于 8 机监控计算机于 9 月 29 日 18 时 30 分至 9 月 30 日零时 45 分出事故止 死机时间长达 6 小时之久 竟无人发现 充分说明值班人员麻木不仁 其次表现在检查不 认真 9 月 29 日 8 机发故障信号 运行人员仅仅检查机械 电 气设备无明显异常现象 未认真查找真正原因 也未通知检修 人员对设备作进一步详细检查 就草草了事 再者 现场巡回 检查不及时 不到位 推力油位下降 推力油泵停止运行 均 没能及时检查发现 说明运行人员未按规定要求巡视设备 工 作不到位 错失了发现和处理异常的最佳时机 最终酿成轴瓦 烧损事故 防范措施防范措施 1 加强设备管理 提高设备的健康水平 管理部门一定要 高度重视对设备缺陷的管理 制定规范化 标准化的管理考核 办法 并落实到位 对威胁机组安全运行的隐患 要积极提供 消缺机会 保证机组健康 安全运行 2 制定和完善两措 对安全技术措施和反事故措施要结合 实际情况 如对控制系统的计算机死机后的处理等 要制定切 实可行的应急措施和预案 3 严格管理 提高运行人员责任心 要尽快安装巡回检查
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