高血压健康管理方案

高血压健康管理方案高血压健康管理方案 为了切实做好我乡高血压 糖尿病等慢性病患者的健康 管理服务工作 确保我乡慢病管理工作的顺利实施 结合 我乡实际情况 制定 南阳乡高血压病健康管理方案 一 目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目 建立我乡高血 压健康管理档案 组建高血压病患者健康管理服务网络 加大对慢病患者相关危险因素干预的力度 减少主要健康 危险因素 有效预防控制我乡高血压 糖尿病等慢性病的 发生和发展 二 项目内容 根据 高血压患者管理服务规范 对辖区内 35 岁以 上原发性高血压患者进行规范管理 1 患者筛查 通过广泛宣传和动员 开展 35 岁以上 居民每年首诊测血压 居民诊疗过程监测血压 健康体检 及高危人群筛查中测量血压 让患者主动与卫生医疗单位 联系测血压 居民健康档案建立过程中询问等方式发现高 血压患者 并填写慢病健康体检登记表 2 随访 对确诊的高血压患者 每年提供 4 次面对面的 随访 每次随访要询问病情 进行血压测量和评估 对用 药 饮食 运动 心理等进行健康指导 并填写随访表 3 健康检查 高血压患者每年至少进行一次全面的健康检 查 可与随访相结合 内容包括血压 血糖 血脂 体重 及体格 视力 听力 活动能力等一般检查 并填写慢病 健康体检年检表 三 职责分工 我院公共卫生科负责本辖区项目的宣传 动员落实和质量控制等工作 指导村卫生所开展高血压和 糖尿病患者管理 患者发现 建档 随访管理 健康体检 健康教育 信息收集 等 四 工作实施安排 项目启动阶段 我院及村卫生所成立慢病管理领导 组 制定具体工作方案 明确专人负责 设置管理门诊 制度规范上墙 2 召开全院高血压病健康项目启动会 3 编制印发各种制度 表格及宣传材料 4 对相关人员进行业务知识和管理技能的培训 宣传筛查建档阶段 1 大力宣传 通过电视 报纸 资料 板报 广播等方式 广为宣传项目内容 把党的温暖普照到每个目标人群 2 建立门诊首诊测血压制度 搞好首诊登记工作 3 开展慢病健康体检工作 通过各种途径动员人民体检并 填写健康体检登记表 努力发现高血压患者 4 建立档案 对在体检中确诊的高血压病患者全部建立健 康档案 建档率要达到 100 5 进行随访 对已建档的高血压患者分别在 6 月底 9 月 底和 12 月初进行一次随访 并填写随访表入档 6 组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行面对面 咨询 检查和治疗指导 7 搞好试点 最少建立一个标准的 慢病管理示范村或示 范点 以点代面推动整体工作 五 必须坚持的三个原则 1 属地管理原则 在乡项目领导组的统一指挥下 做好各 自辖区项目的管理服务工作 2 更多发现的原则 多渠道 多形式动员 35 岁以上目标 人群进行高血压 糖尿病健康体检 以更多发现 力争使 两病患者一个不漏的全建档 全管理 3 服务有效原则 对发现确诊的高血压病患者要按照详细 建档 及时随访 年年体检 月月指导的十六字方针 达 到管理规范 服务有效的目的 真正体现党和国家实施公 共卫生服务项目的宗旨和意义 六 保证措施 为了使我乡慢病管理工作得以顺利实施 确保国家基本公 共卫生项目落到实处 我们一定要在健全管理制度和工作 流程的基础上 加强组织领导 统一思想认识 加强队伍 建设 强化业务培训 加强业务管理 强化监督指导 加 强信息