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病例讨论 椎管内麻醉后下肢神经损伤的原因 患者 女性 22岁 体重45kg 因先天性阴道闭锁拟行阴道成形术 术前无心肺疾病 实验室检查均正常 既往无腰腿痛及下肢运动感觉障碍等病史 麻醉方式 连续硬膜外麻醉 经L2 3穿刺 向骶尾部置管3 5cm穿刺过程顺利 穿刺中无异感 置管顺利 无出血 试探剂量2 利多卡因5ml 5分钟以后出现麻醉平面 L1 S5 生命体征平稳 患者无其他不适 追加2 利多卡因溶液10ml 麻醉效果满意 膀胱截石位下行阴道成行术 手术历时35多分钟 截石位时间50多分钟 术后2小时病人自述左小腿无力 无感觉 而右腿感觉运动正常 查体 左小腿膝关节以下感觉运动全消失 腓肠肌和胫前肌肌力为零 左下肢踝反射消失 膝反射正常 但床边肌电图未见异常 影像学检查 为确诊患者要求做MRI检查 无异常 术后第三天 患者双下肢散在出血点 一周后消失 术后第八天患者出院继续应用神经营养药物治疗及理疗功能锻炼 3个月后患者左小腿恢复运动 一切正常 相关讨论与思考 1该患者神经损伤与椎管内麻醉有关吗 2如何诊断椎管内麻醉后神经损伤的并发症 3患者相关神经损伤的原因是什么 椎管内麻醉神经并发症椎管内麻醉神经损伤的常见症状是持续存在的异感和肌力减弱 截瘫和弥漫性马尾神经损伤 马尾综合征 极少见 神经损伤的原因包括 穿刺针直接损伤脊髓或神经根 脊髓缺血 意外注射神经毒性药物或化学药品 穿刺引起的蛛网膜下腔或硬外间隙感染 以及硬膜外血肿 局麻药的毒性作用 局麻药的神经毒性呈浓度依赖性 浓度越高 神经损害程度越重 目前大多数学者认为利多卡因的神经毒性强于其他局麻药 但多数为感觉功能损害 且持续时间相对较短 可逆程度大 不同局麻药鞘内重复注射引起神经毒性的组织学改变为利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因 暂时性神经病学综合征 TNS 多见于椎管内麻醉恢复后早期 感觉或敏感为主要症状 多发生于臀 股 腿等处 一般为双侧 亦可为单侧 以烧烁样 持续固定 痉挛性 放射性疼痛为主要症状 可沿下肢放射 轻重程度不一 马尾综合征 是椎管内麻醉 主要是脊髓麻醉 后一种罕见的神经损害并发症 通常为L2 S5的神经功能损伤引起的综合征 预后差 多造成永久性神经运动与感觉功能障碍 无菌性或化学性脑脊膜炎 是一种非细菌性脑脊膜炎 多在脊髓麻醉后3 4天发病 起病急 穿刺针或局麻药被清洁剂 消毒液或其化学物质污染可致无菌性脑脊膜炎 表现为 头痛 颈项强直 有的伴有复视 眩晕和呕吐 可导致严重的神经功能障碍 粘连性蛛网膜炎 也是一种非细菌性脑脊膜炎 是由不良麻醉药或脊麻过程中带入的具有刺激性的异物或化学品引起 也可因蛛网膜下腔出血导致 分析 硬膜外麻醉后发生严重的神经并发症的原因有穿刺损伤 药物化学性损伤 机械性压迫 硬膜外血肿或脓肿 及脊髓血管病变 感染 药物化学性损伤应该为双下肢而不应该仅此一侧 此病人可以排除 硬膜外血肿压迫或脓肿 MRI提示椎管内未见异常 可以排除 脊髓前动脉综合征 应是以运动障碍为主 而此病人同时有感觉障碍 不支持 穿刺损伤 穿刺部位L2 3 成人此部位马尾神经漂浮于脑脊液中 其较易活动 穿刺针不易伤及 脊神经离开硬膜到椎间孔处较固定 当进针方向偏向外侧时 可损伤神经根 但即使损伤也只能出现1 2根神经根症状 麻醉不可能伤及4根神经根 神经根损伤 硬膜外麻醉均在背部进行 脊神经根损伤主要在后根 临床表现主要为根痛 而此病人如果4个神经根损伤而无一点根痛 不支持 神经根完全断裂以后可能不会有 但如果这么多的神经根断裂而没有修复 在短时间内要恢复功能很困难 从病人的预后看不支持 L3 5 S1除了组成坐骨神经还参与闭孔神经 股神经 L2 3 臀上神经 L3 5 S1 臀下神经 L4 5 S1 的组成 此病人除了坐骨神经损伤以外其他所有L3 5 S1有关系的神经均未损伤不能解释 认为损伤的部位是腘窝部的腓总神经 不是硬膜外麻醉的并发症 损伤原因 估计膀胱截石位小腿外侧受托镫压迫损伤及腓总神经 腿部束缚过紧至腘窝部过分牵拉所致 膀胱截石位对腘窝部牵拉及对小腿外侧的压迫造成下肢神经损伤 尤其是在麻醉情况下病人感觉运动阻滞无法叙述神经受压是的异常感觉 往往发现时神经损伤已经不可避免 膀胱截石位手术时要注意腘窝部不要过分绷紧