镇静药-肌松药的应用管理和护理.ppt

镇静药肌松药物应用管理与护理 哈医大二院张文鑫 为什么要镇痛镇静 ICU重症患者 为什么要镇痛镇静 国外学者的调查表明 离开ICU的病人中 约有50 的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆 而70 以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 重症医学工作者应该时刻牢记 我们在抢救生命 治疗疾病的过程中 必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感 使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦 并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗 为什么要镇痛镇静 镇静和镇痛是ICU治疗的基础 镇痛与镇静治疗的目的和意义 CompanyLogo 1 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 2 帮助和改善病人睡眠 诱导遗忘 减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆 3 减轻或消除病人焦虑 躁动甚至谵妄 防止病人的无意识行为 挣扎 干扰治疗 保护病人的生命安全 4 降低病人的代谢速率 减少其氧耗氧需 使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态 并减轻各器官的代谢负担 如何选择镇静镇痛药物 方法 什么是理想的镇痛镇静药物 快速起效停药后快速恢复无肝肾副作用 无活性代谢产物 性价比优无药物间相互作用较宽的治疗剂量空间 常用的镇静药物 常用镇静药物 安定 diazepam 地西泮半衰期20 40小时长危重症患者主要用于控制惊厥不再作为危重病患者镇静的常规用药丙二醇刺激性大 注射痛与外周静脉炎有计划的间断给药易引起镇静过度 咪唑安定 midazolam 咪达唑仑 力月西 血浆清除率高于安定 起效快 单次给药2 5min起效 作用时间短 持续30 120min抗焦虑和顺行性遗忘作用强对呼吸循环影响小短效水制剂 注射部位无疼痛 作用强度是安定的2 3倍 咪唑安定的特点 优点 ICU内可有效镇静对收缩压影响较小对不愉快经历的顺行性遗忘缺点 镇静蓄积 导致清醒延迟延迟脱机和拔管ICU适应症 突发躁动不安长时间镇静 72hrs 镇静药物的选择 安定 diazepam 起效快 消除慢 适用于长期镇静治疗 重复给药可产生蓄积 咪唑安定 midazolam 起效快 维持时间短 用于治疗急性焦虑病人注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制 血压下降 过度肥胖 低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时 数小时至几天的镇静可发生药物耐受 2 丙泊酚 静安 得普利麻 2 丙泊酚为危重监护患者提供更多选择优点 减少脂肪负荷减少液体负荷减少抽给药次数 丙泊酚镇静 优点 镇静易控 恢复和清醒迅速较咪唑安定更容易维持满意的镇静比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速 更可预料在多种机械通气的病人 如头部损伤 心脏手术后的病人 可产生合适的镇静缺点 对血压有轻微影响甘油三酯升高和注射部位疼痛推荐 短时和中等时间的镇静 72hrs 需要迅速起效 快速清醒的病人和神经外科病人 镇静治疗推荐 1 急性躁动应使用咪唑安定或安定来达到快速镇静2 当需要快速唤醒时 神经系统评估 拨管 可优选丙泊酚3 咪唑安定持续注射超过48 72h 则不可预测苏醒和拔管时间4 达到设定的镇静深度后 应逐渐减低药物用量 或每天停药一段时间 以防止镇静效果延长 镇静治疗推荐 5 使用丙泊酚两天后需监测甘油三脂浓度 营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中6 应个体化制定ICU病人的镇静目标 及时评估镇静效果 7 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估 在有条件的情况下可采用客观的评估方法 CompanyLogo 有兼镇痛 镇静双重作用的药物吗 右美托咪啶 dexmedetomindine 1 2受体激动剂2 具有很强的镇静 抗焦虑作用 同时具有镇痛作用 可减少阿片类药物用量3具有抗交感神经作用 可导致心动过缓和 或 低血压 暂时性高血压4 可唤醒5 同时和阿片类药物具有协同作用6 可能是激活了脊髓 2c受体亚型 从而减弱了疼痛信号向中枢的传递临床试验证明 DMM能够显著减少阿片类药物的用量 有兼镇痛 镇静双重作用的药物吗 1 临床剂型 盐酸右美托咪啶2ml 200ug用法 0 9 氯化钠稀释至50ml 4ug ml 静脉泵注2 成人剂量 负荷量1ug kg缓慢静注 时间超过10min 维持剂量0 2 0 7ug kg h静脉泵入3 不推荐18岁以下儿童使用 右美托咪啶 何谓 肌松药 骨骼肌松弛药 作用机制 选择性的作用于神经肌肉接头 与N2胆碱受体结合 暂时阻断了神经 肌肉之间的兴奋传递 从而产生肌肉松弛作 肌松药使用的目的 肌松药 代表药 氯化琥珀胆碱 司可林 目前唯一一个去极化的肌松药 代表药 筒箭毒碱哌库溴铵 阿端 种类繁多 氯化琥珀胆碱 司可林 静脉注射后 约20s出现肌肉震颤 1min内起效 维持时间仅约5 10min 临床应用主要用于简短的手术操作 如气管内插管以缓解喉痉挛 内窥镜检查 矫形外科操作和电抽搐治疗 适应症 主要使用于全身麻醉过程中肌肉松弛 多用于时间较长的手术 20 30分钟以上 的麻醉 哌库溴铵 阿端 严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症 应用肌松药前必须准备人工呼吸设备 术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退 呼吸功能恢复正常 高度重视术后肌松药残留阻滞作用 术毕无明确指证表明肌松作用已消退 应进行肌松药的拮抗 对不能进行面罩通气的困难气道患者禁用肌松药 肌松药注意事项 如何选择镇静镇痛药物 方法 过度镇静的问题 静脉血栓血压降低延长机械通气时间延长ICU入住时间增加治疗费用 3 如何评估镇痛镇静效果 如何评估镇痛镇静效果 BIS 脑电双频指数 如何评估镇痛镇静效果 BIS 脑电双频指数 酒精脱脂 贴电极片 连接仪器 监测BIS值的判断标准 监测护理 持续镇静镇痛其实是一个动态的过程 监测护理 病情的观察 镇静剂使用的病人痛觉降低 掩盖症状 监测24h心率 血压 呼吸 心电图 氧和及血气外 加强基础疾病观察 要定时检查病人的局部和全身情况 及时发现 为避免药物蓄积和药效延长 可实施每日唤醒计划 瞳孔伤口敷料引流是否通畅颜色性质量ICP监测 监测护理 呼吸功能监测 密切观察病人的呼吸频率 幅度 节律 呼吸周期比和呼吸形式 常规监测脉搏氧和度 酌情监测呼气沫二氧化碳 定期监测动脉血氧分压和二氧化碳分压 对机械通气病人定期监测自助呼吸潮气量 分钟通气量等 镇痛镇静不足时 病人可能出现呼吸浅促 潮气量减少 氧饱和度降低等 镇痛镇静过深时 病人可能出现呼吸频率减慢 幅度减小 缺氧和 或 二氧化碳蓄积等 无创通气病人尤其应该引起注意 波形报警 监测护理 加强护理及呼吸治疗 预防肺部并发症观察观察病人神志 在病人清醒期间鼓励其肢体运动和咳痰在接受镇痛镇静治疗过程中 应加强护理 缩短翻身拍背的间隔时间 酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗 结合体味引流 促进呼吸道分泌物排出 必要时可用纤维支气管镜协助治疗 吸痰时严格无菌操作 加强气道湿化 保持呼吸机运转正常 监测护理 循环功能监测镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化 所以需严密监测血压 中心静脉压 心率和心电节律 镇痛镇静不足时 病人可表现为血压高 心率快 监测护理 神经肌肉功能长时间制动 长时间神经肌肉阻滞治疗使病人关节和肌肉活动减少 并增加深静脉血栓形成的威胁 应积极物理治疗 苯二氮卓类药物的戒断症状表现为躁动 睡眠障碍 肌肉痉挛 注意力不集中 经常打哈欠 焦虑 恶心 呕吐 出汗 流涕 谵妄等 为防止戒断症状 停药不应快速中断 而有计划地逐渐减量 控制好药物剂量及注射时间 监测护理 心理护理可以通过语言和非语言的方式安慰和鼓励病人 使病人能更好的配合 同时也要给家属一定的心理支持 监测护理 并发症的护理被动体位 容易发生压疮 静脉血栓 神经损伤等 每两小时翻身更换体位 肢体保持功能位 定时放松约束带 检查皮肤情况 如何每日唤醒 每日唤醒 目的 每日唤醒既保证镇痛镇静疗效 又尽可能减少并发症的理想方法 配合某些必须的治疗判断患者意识状态机械通气患者尽早撤机实施加速康复锻炼 如何每日唤醒 每日唤醒 实施 每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人清醒并能正确回答至少3 4个简单问题 或者病人逐渐表现