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精品文档精品文档 1 1欢迎下载欢迎下载 XXXXXXXX 医院医院 XXXXXX 1XXXXXX 1 医疗付费方式 医疗付费方式 3 3 住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号 健康卡号 第第 0101 次住院次住院 病案号 病案号 XXXXXXXX 姓名姓名 XXXXXX 性别性别 1 1 1 1 男男 2 2 女女 出生日期出生日期 19XX19XX 年年 0X0X 月月 XXXX 日日 年龄年龄 XXXX 国籍国籍 中国中国 年龄不足 年龄不足 1 1 周岁的 周岁的 年龄年龄 月月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克克 出生地出生地 贵州贵州 省 区 市 省 区 市 XXXXXX 市市 XXXX 县县 籍贯籍贯 贵州贵州 省 区 市 省 区 市 XXXXXX 市市 民族民族 XXXX 身份证号身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 职业职业 无无 婚姻婚姻 1 1 1 1 未未婚婚 2 2 已已婚婚 3 3 丧丧偶偶4 4 离离婚婚 9 9 其其他他 现住址现住址 贵州省贵州省 XXXXXX 市市 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话电话 1508587889315085878893 邮编邮编 5XXXX5XXXX 户口地址户口地址 贵州省贵州省 XXXXXX 市市 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮编邮编 5XXXXXX5XXXXXX 工作单位及地址工作单位及地址 无无 单位电话单位电话 无无 邮编邮编 无无 联系人姓名联系人姓名 XXXXXX 关系关系 XXXX 地址地址 同上同上 电话电话 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 入院途径入院途径 3 3 1 1 急诊急诊 2 2 门诊门诊 3 3 其他医疗机构转入其他医疗机构转入 9 9 其他其他 入院时间入院时间 201X201X 年年 XXXX 月月 1717 日日 1212 0000 时时 入院科别入院科别 XXXXXX 病房病房 XXXX 床床 转科科别转科科别 无无 出院时间出院时间 201X201X 年年 XXXX 月月 3131 日日 2323 0000 时时 出院科别出院科别 XXXXXX 病房病房 XXXX 床床 实际住院实际住院 1414 天天 门 急 诊诊断门 急 诊诊断 疾病编码疾病编码 出院诊断出院诊断 疾病疾病 编码编码 入院入院 病情病情 出院诊断出院诊断 疾病疾病 编码编码 入院入院 病情病情 主要诊断 右侧额颞顶开颅血肿清主要诊断 右侧额颞顶开颅血肿清 除加去骨瓣减压术后除加去骨瓣减压术后 1 1 其他诊断 其他诊断 其他诊断 左侧额颞顶碎骨片取出其他诊断 左侧额颞顶碎骨片取出 术加血肿清除加减压术后术加血肿清除加减压术后 1 1 左眼球摘除术左眼球摘除术 1 1 头枕部褥疮头枕部褥疮 1 1 入院病情 入院病情 1 1 有 有 2 2 临床未确定 临床未确定 3 3 情况不明 情况不明 4 4 无无 损伤 中毒的外部原因损伤 中毒的外部原因 打伤打伤 疾病编码疾病编码 病理诊断 病理诊断 无无 疾病编码疾病编码 病理号病理号 药物过敏药物过敏 1 1 1 1 无无 2 2 有 过敏药物 有 过敏药物 死亡患者尸检死亡患者尸检 2 2 1 1 是是 2 2 否否 血型血型 2 2 1 A1 A 2 B2 B 3 O3 O 4 AB4 AB 5 5 不详不详 6 6 未查未查 RhRh 2 2 1 1 阴阴 2 2 阳阳 3 3 不详不详 4 4 未查未查 科主任科主任 主主任任 副副主主任任 医医师师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 精品文档精品文档 2 2欢迎下载欢迎下载 病案质量病案质量 1 1 1 1 甲甲 2 2 乙乙 3 3 丙丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期质控日期 年年 月月 日日 手术及操作医师手术及操作医师 手手术术及及 操操作作编编码码 手手术术及及 操操作作日日期期 手手术术 级级别别 手手术术及及操操作作名名称称 术者术者 助助 助助 切口愈切口愈 合等级合等级 麻醉方式麻醉方式 麻醉医师麻醉医师 离院方式离院方式 1 1 1 1 医嘱离院医嘱离院 2 2 医嘱转院 拟接收医疗机构名称 医嘱转院 拟接收医疗机构名称 3 3 医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 拟接收医疗机构名称 乡镇卫生院 拟接收医疗机构名称 4 4 非医嘱离院非医嘱离院 5 5 死亡死亡 9 9 其他其他 是否有出院是否有出院 3131 天内再住院计划天内再住院计划 2 2 1 1 无无 2 2 有 目的有 目的 继续住院治疗继续住院治疗 颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间 入院前入院前 3030 天天 小时小时 分钟分钟 入院后入院后 天天 小时小时 分钟分钟 住院费用 元 总费用住院费用 元 总费用 自付金额 自付金额 1 1 综合医疗服务类 综合医疗服务类 1 1 一般医疗服务费 一般医疗服务费 2 2 一般治疗操作费 一般治疗操作费 3 3 护理费 护理费 4 4 其他费用 其他费用 2 2 诊断类 诊断类 5 5 病理诊断费 病理诊断费 6 6 实验室诊断费 实验室诊断费 7 7 影像学诊断费 影像学诊断费 8 8 临床诊断项目费 临床诊断项目费 3 3 治疗类 治疗类 9 9 非手术治疗项目费 非手术治疗项目费 临床物理治疗费 临床物理治疗费 1010 手术治疗费 手术治疗费 麻醉费 麻醉费 手术费 手术费 4 4 康复类 康复类 1111 康复费 康复费 5 5 中医类 中医类 1212 中医治疗费 中医治疗费 6 6 西药类 西药类 1313 西药费 西药费 抗菌药物费用 抗菌药物费用 7 7 中药类 中药类 1414 中成药费 中成药费 1515 中草药费 中草药费 8 8 血液和血液制品类 血液和血液制品类 1616 血费 血费 1717 白蛋白类制品费 白蛋白类制品费 1818 球蛋白类制品费 球蛋白类制品费 1919 凝血因子类制品费 凝血因子类制品费 2020 细胞因子类制品费 细胞因子类制品费 9 9 耗材类 耗材类 2121 检查用一次性医用材料费 检查用一次性医用材料费 2222 治疗用一次性医用材料费 治疗用一次性医用材料费 2323 手术用一次性医用材料费 手术用一次性医用材料费 10 10 其他类 其他类 2424 其他费 其他费 说明 一 医疗付费方式说明 一 医疗付费方式 1 1 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2 2 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3 3 新型农村合作医疗新型农村合作医疗 4 4 贫困救助贫困救助 5 5 商业医疗保险商业医疗保险 6 6 全公费全公费 7 7 全自费全自费 8 8 其他社会保险其他社会保险 9 9 其他其他 精品文档精品文档 3 3欢迎下载欢迎下载 二 凡可由医院信息系统提供住院费用清单的 住院病案首页中可不填写 二 凡可由医院信息系