甘露醇和体外循环

1 / 6甘露醇和体外循环由于在体外循环过程中需进行一定程度的血液稀释，尤其是近年来临床广泛使用的中度和深度血液稀释，更要求在体外循环过程中排除大量的水分，保持患者体内液体、电解质和酸碱平衡，因此利尿剂在体外循环中的使用是相当广泛的。甘露醇作为一种渗透性利尿剂问世以来，在医学界受到广泛的关注并应用于临床的各个领域。根据以往的文献，在体外循环转流中，甘露醇主要作用于患者的肾脏，新的研究结果表明，甘露醇对脑、肺、心、胃肠道、红细胞及自由基、一氧化氮也有一定的作用。本文试对近几年来甘露醇在体外循环中应用所获得的研究成果作一综述。甘露醇的药理学特点和作用机制甘露醇为一种己六醇，分子式为 CH2OH4CH2OH，分子量为。甘露醇可以自由从肾小球滤过，且肾小管重吸收有限，在药2 / 6理学上无活性，在人体内不代谢，也不易通过毛细血管进入组织，故可迅速提高血浆渗透压，使组织过多的水分向血浆转移，因此在临床上较大量的使用1。在体外循环过程中，甘露醇可以一次性加入到预充液中，容量为预充量的 520%，24 小时用量可达3mg/kg。Fisher 等学者通过研究发现，在成人体外循环的预充液中加入 30g 甘露醇，比加入10g 的对照组在术中、术后利尿作用更强，持续时间更长，还有利于肾功能的恢复。甘露醇主要分布于细胞外液，由于为高渗溶液，故快速注入后，可使血浆容量迅速扩张，并使动脉平均压、心排量、心率、心律、冠脉血流量、左室舒张末压增加，外周阻力降低。同时由于有阻断肾上腺素受体的作用，还可以直接扩张血管。少数病人偶尔会出现类似过敏反应；主要的禁忌症为肾脏疾病出现严重的无尿、明显的肺淤血和肺水肿、严重的脱水及颅内出血等。当患者肾功能不全、心衰及肺充血有进一步恶化时，应立即停止使用甘露醇。3 / 6甘露醇对机体的影响1 甘露醇对肾脏的影响:随着体外循环设备和技术的不断发展，使体外循环过程中对肾脏的损伤减小。但若患者在术前就表现出肾功能不良，长时间的体外转流，常温下的低血压时间过长，术后发生低心排综合症，均可引起术后肾脏的损伤，甚至导致急性肾衰。Rigden 等报道，大约 5%的儿童及 12%的成人患者在开心手术后因肾功能衰竭而需作透析，其中有大约 5060%的患者死亡2。引起急性肾衰的主要原因是体外循环期间长时间对肾脏低流量的灌注、术后的低心排，还包括新生儿肾脏的未发育成熟、溶血和肾毒性药物的使用等。甘露醇对肾小管的主要作用在于抑制水的重吸收，也间接抑制钠离子在近曲小管和髓袢升支的转运，髓质细胞间液中钠离子浓度降低，使12 下一页原有的渗透压不能有效的维持，从而使集合管4 / 6对水的重吸收减少，尿量增加，甘露醇使肾排钙、镁和磷酸盐轻度增加。对酸中毒的病人，甘露醇可通过增加尿量排出氢离子，纠正酸中毒。溶血是体外循环中较为常见的并发症之一。由于各种原因引起的血液破坏造成游离血红蛋白的释放，以及肌肉组织缺血坏死引起肌红蛋白的释放，造成了对肾的毒害作用3。甘露醇可通过独特的渗透性利尿作用，即使在体外循环的低流量灌注过程中也可增加肾小管流量，起到对肾脏保护的作用。Rigden 等学者报道在 20 名患儿的体外循环过程中，用/kg 可明显减少蛋白尿的产生，并在术后迅速恢复血清肌酐的水平，没有患儿发生肾衰。甘露醇作用于缺血性损伤的肾脏，可防止肾小球滤过率的进一步减少，并对保护线粒体的呼吸功能，线粒体对钙离子的摄取和释放以及线粒体的钙超载有密切的联系。这些作用在细胞水平均是为了防止细胞水肿4。2 甘露醇对脑的影响:5 / 6脑水肿常出现在体外循环后。重度的脑水肿会导致术后病人出现精神紊乱及意识障碍等脑部并发症。甘露醇可以减轻脑水肿5，减少体外循环术后神经并发症的出现。但由于甘露醇无法透过血脑屏障，使水分自脑细胞内向细胞外液转移，故应在小儿体外循环时要慎用，避免过量，造成颅内动脉破裂出血。甘露醇还可使血粘度下降和脑血管舒张，从而改善脑血流，保持了脑的自动调节作用。它产生的梯度性的渗透作用降低了脑的容量和颅内压，使脑的灌注增加6。3 甘露醇对肺脏的影响:肺功能衰竭导致通气延长和气管切开是心脏手术后死亡的原因之一。主要是由慢性气道阻塞性疾病引起，往往和吸烟有关。这类病人呼吸储备下降，甚至稍微减少通气量就会对其生命产生威胁。肺水肿会造成严重的低氧血症和肺泡-