恶心呕吐护理.ppt

1 恶心呕吐及护理 上海交通大学医学院附属仁济医院仇晓霞 2 教学目标 3 一 概念 恶心上腹部的一种特殊不适感觉 是欲将胃内容物经口吐出的强烈愿望 严重恶心常伴有植物神经功能紊乱的表现 它是一种主观 不能被观察到的现象 主要表现为上腹部的特殊不适感 常伴有头昏 流涎 面色苍白 冷汗 心动过速和血压降低等迷走兴奋症状 4 一 概念 呕吐干呕 横膈和腹肌的痉挛性运动所致 一般发生在恶心时 最终常引发呕吐 呕吐 指胃内容物或一部分小肠内容物 经食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作 5 呕吐发生的步骤 6 二 恶心呕吐的原因 颅脑肿瘤消化道梗阻化学疗法放射治疗精神 心理因素其他 7 三 化疗引起的恶心呕吐 化疗引起的恶心呕吐机制 位于第4脑室底的化学诱发感受区 CTZ 与化疗引起的呕吐有关 研究证明各种神经介质作用于CTZ产生呕吐 介质包括5羟色胺 多巴胺 组胺 前列腺素 羟基丁酸等 CTZ也是迷走神经传入点 其后CTZ再刺激催吐中枢 产生呕吐 8 三 化疗引起的恶心呕吐 化疗引起的恶心呕吐机制 化疗对胃肠黏膜的损害可诱发嗜铬细胞分泌5羟色胺3 5 HT3 一旦释放就与迷走神经传入神经5 HT3受体结合 产生呕吐 细胞毒素刺激5 HT3释放机制尚不清楚 可能与自由基产生或胆碱能神经受累有关 9 皮层小脑催吐化学感受区 CTZ 5 HT3 D2 M1受体 传入纤维 呕吐中枢 延脑孤束核 发出冲动 内耳前庭 咽喉 胃肠道 胆碱能神经 5 HT3 D2 M H1受体 10 三 化疗引起的恶心呕吐 恶心的机制与呕吐相似 且常与呕吐相互联系 CINV的发生除神经生理机制外 还受心理因素的影响 中医认为 CINV是因为化疗药物之毒邪损伤了脾胃 11 三 化疗引起的恶心呕吐 二 CINV的临床表现形式 12 三 化疗引起的恶心呕吐 三 CINV的影响因素 药物因素 顺铂 非顺铂类 如多柔比星 柔红霉素 卡铂等 米托蒽醌 紫杉醇类 丝裂霉素 吉西他滨等 长春碱类 氟尿嘧啶 博来霉素等 低致吐性药物 中高度致吐药物 中度致吐性药物 最强 化疗药物的种类是影响呕吐严重程度的最主要因素 13 三 化疗引起的恶心呕吐 三 CINV的影响因素 非药物因素 化疗经历既住有化疗史的患者容易产生恶心呕吐 而且恶心呕吐的严重程度与以前的化疗次数 剂量及持续时间明显相关前次化疗时有恶心呕吐经历的患者更容易产生预期性恶心呕吐 且难以控制 14 三 化疗引起的恶心呕吐 三 CINV的影响因素 非药物因素 年龄 性别 饮酒史年轻人呕吐重 儿童和老年人呕吐轻 55岁以下的患者比55岁以上的患者更容易产生恶心呕吐女性比男性恶心呕吐的发病率高 程度严重生育年龄的妇女 特别是怀孕时曾有妊娠剧吐经历者易发生恶心呕吐慢性长期饮酒患者化疗性恶心呕吐的发生率低且容易控制 每日酒精摄入接近100g者属于低危人群 15 三 化疗引起的恶心呕吐 三 CINV的影响因素 非药物因素 体质及心理因素体质虚弱 机体功能状态低下 疲劳 严重的味觉紊乱 易感胃肠疾病的患者 容易发生呕吐治疗前紧张 恐惧 焦虑等不良情绪均能减低对恶心呕吐的耐受性 16 三 化疗引起的恶心呕吐 三 CINV的影响因素 非药物因素 评估注意点 排除疾病本身因素引起的恶心呕吐 如 肠梗阻 便秘 颅内压增高等 17 四 评估 一 恶心呕吐的诊断标准1 WHO规定的恶心呕吐的诊断标准为0级 无恶心呕吐 级 只有恶心 级 为一过性呕吐伴恶心 级 呕吐需要治疗 级 顽固性呕吐 难以控制 18 四 评估 2 美国东部肿瘤协作组的恶心呕吐的诊断标准0级 无胃肠道反应 级 恶心无呕吐 恶心伴呕吐 级 顽固性呕吐 19 四 评估 二 恶心呕吐评估内容1 呕吐发生的时间 持续时间和次数 呕吐物的色 质 量 呕吐前是否伴有恶心与饮食的关系 2 呕吐的伴随症状 如有无头痛 意识障碍和腹痛等 腹部有无压痛 反跳痛 肌紧张 肠形和肠鸣音 20 四 评估 二 恶心呕吐评估内容3 询问患者食欲及体重 观察患者的皮肤弹性 呼吸情况 4 询问患者有无精神因素 用药情况等 21 四 评估 三 评估工具 罗德指标 视觉类似物量表 评估 22 三 评估工具 1 症状窘迫评估表评估与恶心呕吐相关症状窘迫程度项目包括恶心 情绪 食欲 睡眠影响 疼痛程度 下床活动度 疲倦 肠胃蠕动情形 注意力集中情形 外观 呼吸型态改变及咳嗽程度 每一项目评估均有5分 分数越高者代表窘迫度高 23 三 评估工具 2 罗德指标主要分为5个方向 恶心持续的时间 恶心发生的频率 恶心对患者造成的窘迫程度 呕吐发生的频率 呕吐量的多少 24 三 评估工具 3 莫洛评估表主要针对预期性恶心 预期性呕吐 治疗后恶心 治疗后呕吐等四种症状 应用独立式问题作为评估工具 25 三 评估工具 4 视觉类似物量表评估方式是参考疼痛评估表制定而成 此项评估方式具有简单易执行之优点 临床使用较能节省时间 26 五 恶心呕吐的防治与护理 一 重视评估全面收集患者有关恶心呕吐的病史 正确区分引起恶心呕吐的原因对化疗患者 了解患者的心理状态和化疗史 根据化疗方案的止吐强度作出估计 27 五 恶心呕吐的防治与护理 二 饮食护理注意调整食物结构对已有呕吐的患者灵活掌握进食时间 可采用少食多餐限制含5 HT丰富水果 蔬菜 如香蕉 核桃 茄子等及含色氨酸的蛋白质的摄入量 以减少体内游离5 HT含量 28 五 恶心呕吐的防治与护理 三 心理和行为治疗给予病人有关可能出现的治疗副反应及机体感受等信息 通过保证和解释达到消除疑虑和错误的概念 帮助病人树立信心 29 五 恶心呕吐的防治与护理 三 心理和行为治疗社会支持家属是病人的最主要看护者和社会支持来源自我护理支持一项源于Orem的自我护理理论的研究 59名自愿参加的癌症病人用自我护理行为日志记录副反应 结果50 的受治者发现 休息 和 繁忙 可作为护理恶心的辅助手段 其中 休息 的效果更明显 25 56 病人反映可对饮食进行管理来改善恶心 30 五 恶心呕吐的防治与护理 减轻化疗患者的呕吐症状 冥想 音乐疗法 松弛疗法 支持疗法 31 五 恶心呕吐的防治与护理 四 呕吐时的护理护理人员应在床旁陪伴 给予扶助防止呕吐物误入气管 保持呼吸道通畅保持清洁使患者舒适注意口腔护理严格记录出入液量 认真观察呕吐物的色 质 量 32 五 恶心呕吐的防治与护理 五 环境要求保持环境安静 整洁 空气新鲜 无异味通风位置良好 33 五 恶心呕吐的防治与护理 六 药物治疗的护理1 降低颅内压2 选择合适的化疗时间对102例肿瘤病人化疗时间与胃肠道反应进行观察 认为化疗时间最好选择睡前给药 有报道 胃低充盈状态时给药能减轻恶心呕吐 34 五 恶心呕吐的防治与护理 3 使用止吐药物 5 HT3受体阻断药5 HT3受体广泛分布于中枢和外周 肿瘤化疗 放疗可使肠嗜铬细胞释放5 HT 激活腹腔迷走传入神经 与呕吐有关对化疗 放疗所致呕吐作用强大 35 五 恶心呕吐的防治与护理 昂丹司琼 ondansetron 枢腹宁 1 作用 阻断5 HT3受体 中枢 迷走 阻滞刺激向呕吐中枢传入 2 应用 对放疗 化疗 环磷酰胺 阿霉素 引起的恶心呕吐起效快 强 优于甲氧氯普胺 对运动症 激动多巴胺受体恶心呕吐基本无效 其他药 格拉司琼 多拉司琼等 36 五 恶心呕吐的防治与护理 甲氧氯普胺 胃复安 生物利用度75 较易通过血脑屏障 1 作用 阻断CTZ上D2受体 5 HT3受体 高剂量 镇吐 阻断胃肠上D受体 多巴胺抑制胃体平滑肌 收缩幽门括约肌 影响胃排空 促进胃肠正向蠕动 2 应用 胃肠功能失调恶心 呕吐 化疗 放疗 药物引起的呕吐 37 五 恶心呕吐的防治与护理 不良反应长期大剂量使用可致锥体外系症状 肌震颤 坐立不安 38 五 恶心呕吐的防治与护理 地塞米松 其止吐疗效肯定 但作用机理尚不明 39 五 恶心呕吐的防治与护理 苯海拉明 地西泮能阻断呕吐中枢的H1受体对胃复安等多巴胺受体拮抗剂有协同作用 对与运动疾病 咽部刺激 机械性肠梗阻和颅内压增高等有关的恶心有效 40 五 恶心呕吐的防治与护理 多潘立酮 吗丁啉 DA受体阻断药 解除多巴胺对胃肠的抑制 加强蠕动 促进胃排空与协调运动 41 五 恶心呕吐的防治与护理 2 联合用药地西泮与甲氧氯普胺合用 既可减少患者的焦虑 又能减少甲氧氯普胺所致的锥体外系症状 42 五 恶心呕吐的防治与护理 4中医治疗中药 穴位封闭及针刺等都有一定效果采用维生素B6足三里穴位注射治疗化疗相关的恶心呕吐 临床效果较好 恶性肿瘤病人采用涌泉穴中药外敷 中药外敷能达到舒肝下气 泻肝安胃 降逆止吐之功效 43 小结 恶心呕吐是肿瘤患者的常见症状 约50 的进行性恶性肿瘤患者出现恶心呕吐的情形 如果不加干预 有70 80 接受化疗的患者会出现恶心呕吐症状 严重的恶心呕吐可导致患者脱水 电解质失衡和营养缺乏 而且对患者也有一定心理影响 使生活质量下降