肝储备功能的评估

精品文档 1欢迎下载 肝切除术肝切除术 二 肝储备功能的评估二 肝储备功能的评估 肝切除术后一个严重的并发症是肝功能衰竭 简称肝衰 它一旦发生往往导致病人死 亡 是肝切除手术死亡的主要原因之一 肝衰的发生常常是由于对不能耐受肝切除的肝脏 施行了肝切除或由于切肝量过大 超过了肝脏的代偿能力所致 正常肝脏具有强大的储备 功能 可以耐受 75 的切肝量 但在我国乃至亚洲 肝切除的主要适应证是肝细胞性肝癌 简称肝癌 而 80 左右的肝癌伴有不同程度的肝硬化 发生硬化的肝脏还有多少储备功 能 还能耐受多大范围的肝切除 这是在施行每例肝癌肝切除术前所要回答的问题 事实上 人们一直在研究精确的肝储备功能检测方法 希望籍此在术前能够确定安全的切肝量 目 前临床上 在肝切除前除了作常规的肝功能试验外 越来越多采用新的更加敏感的肝功能 指标来评估肝储备功能 以指导肝切除手术适应证和切肝量的掌握 一 常规肝功能检查 常规肝功能检查项目包括胆红素 白蛋白 球蛋白 白 球蛋白比 丙氨酸转氨酶 ALT 和 门冬氨酸转氨酶 AST 蛋白电泳 凝血酶原时间等 1 胆红素 肝脏处理胆红素的储备能力较大 因此 一旦血清胆红素水平明显升高 则表明肝功能受损较重 一般认为胆红素 50 mol L 不宜行任何类型肝切除 胆红素 40 50 mol L 经保肝治疗后降至 30 mol L 以下 而其他肝功能指标基本正常 可行肝 楔形切除 单肝段切除 胆红素 20 30 mol L 可行双肝段切除 需要指出的是 不可 将肝癌伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗 部分病例是由于肿瘤压迫 胆管癌 栓等阻塞胆管而引起的黄疽 临床上须注意鉴别 此时胆红素升高以结合型为主 多伴有 肝内胆管扩张 碱性磷酸酶 ALP 升高 这类病人需要手术治疗 也往往能耐受手术 2 白蛋白和球蛋白 血清白蛋白 40g L 常表明肝储备功能良好 肝切除不受限制 白 蛋白在正常值的低限 35g L 则表示肝储备功能有限 肝切除范围应限制在 2 个肝段以内 白蛋白在 31 34g L 之间 经保肝 补充白蛋白治疗后能上升至 35g L 以上 可行单肝段 或肝楔形切除 白蛋白 30g L 则表明肝功能已失代偿 不宜作任何类型肝切除 在考察 血清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑 后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的 指标 血清球蛋白1 5 一般表示肝脏无硬化 肝切除不受限制 球蛋白 30g L 白 球蛋白比值35g L 一般表示有明显肝硬化存在 若白 球蛋白比值 1 0 则可行单肝段或肝 楔形切除 若白 球蛋白比值 1 0 则应放弃肝切除 3 ALT 和 AST ALT 和 AST 不是反映肝储备功能的指标 但二者升高常表示肝硬化处 精品文档 2欢迎下载 于进展期 轻度升高 或肝炎活动期 明显升高 术中可见这类病人的肝脏呈红色 质硬 组织脆 可无明显硬化结节 但不宜行大块肝切除 否则术后容易发生急性肝衰 4 血清蛋白电泳 蛋白电泳可将血清蛋白分为白蛋白和 球蛋白 肝功能 试验中检测的球蛋白是 和 球蛋白的总和 而肝硬化时球蛋白升高主要是 球蛋 白的升高 因此 蛋白电泳中 球蛋白比例的高低更能反映肝硬化的严重程度 如果 球蛋白 20 表示肝脏无明显硬化 肝切除不受限制 球蛋白在 20 25 之间 表示 肝脏存在不同程度的硬化 肝切除应限制在半肝以内 球蛋白 28 一般不宜行肝切 除 或在不阻断入肝血流的情况下行肝楔形切除 肿瘤摘除 若 球蛋白 30 则禁忌 作任何类型的肝切除 5 凝血酶原时间 prothrombin time PT 该试验检测凝血因子 和 的 活性 这些凝血因子均由肝脏合成 肝硬化病人 PT 多在正常范围内 只有在肝功能严重受 损时才出现 PT 延长 如果 PT 值较对照值延长 3 秒以上 经维生素 K 补充治疗后仍不能 纠正 则禁忌行肝切除 二 与肝切除有关的肝功能检测新方法 根据上述常规肝功能检查虽可对肝储备功能作出评估 但这种评估较为粗糙 由于缺 乏与肝切除的量化关系 根据这些肝功能指标确定能否行肝切除以及切除范围 往往是建 立在经验的基础上 因此 肝切除术前肝储备功能的评估需要更精确的肝功能量化指标 1 吲哚青绿排泄试验 吲哚青绿 indocyanine green ICG 是一种色素 注入体内后 与血清蛋白结合 流经肝脏几乎只为肝细胞所摄取 再以原形排入胆汁 随粪便排出体处 无肠肝循环 也不从肾排泄 几乎无毒副作用 偶有过敏反应 ICG 最早被用来测定肝血 流量 后被用于肝功能检测 70 年代国外已将 ICG 排泄试验列为日常临床肝功能检查项目 国内开展这一检查项目也越来越普遍 作为单一方法 ICG 排泄试验被认为是目前肝切除 术前评估肝储备功能的最有价值的方法 1 ICG15 分种潴留率 ICGR15 受试者禁食一夜 取 ICG 0 5mg kg 体重 以注射用水 稀释成 5ml 经一侧肘静脉快速注入 15 分种后经另一侧肘静脉采血 3ml 加入肝素化试 管内离心 以分光光度剂 805nM 测定 ICG 浓度 C15 并按下列公式计算 ICGR15 C15 g L ICGR15 C0 g L 上式中 Co 为注射毕时血中 ICG 浓度 设定为 1 0g L ICGR15主要反映肝血流量和肝细胞 功能 ICGR15 10 为正常 表明肝储备功能良好 可行各类肝切除 当 ICGR15 10 而 20 肝切除范围应限制在 2 个肝段以内 当 ICG R15 20 而 30 仅可作亚肝段切除 而 ICGR15 30 一般仅可作肝楔形切除 2 ICG 血中清除率 KICG 和最大清除率 ICGRmax 测试方法同上 仅采血次数增加 精品文档 3欢迎下载 给药后每 5 分钟采血一次共 20 分钟 将各时间测得的 ICG 浓度标于以时间为横轴的对数 坐标上 求得血中 ICG 半寿期 T1 2 按下列公式求 KICG 0 693 KICG T1 2 0 693 为 2 的自然对数 再按米氏方程求出 ICGRmax 肝脏清除 ICG 是一可饱和过程 因而 ICGRmax 可反映肝细胞 的总量 作为定量肝功能指标 对肝切除的指导意义优于 ICGR15 和 KICG 正常情况下 ICGRmax 0 8mg kg min 此时可行半肝或半肝以上的肝切除 当 ICGRmax 为 0 4 0 8mg kg min 可行 1 2 肝段切除 当 ICGRmax 为 0 2 0 4mg kg min 仅可行肝楔 形切除 若 ICGRmax0 9 的 22 例 术后无一例发生肝衰 注射 TcGSA 后还可用单光子发射断层扫描 single photon emission computed tomography SPECT 测量肝脏体积 该体积反映的是有功能的肝细胞数目 故称为肝功能 性体积 functional volume of the liver 或肝实质细胞体积 parenchymal cell volume 它对评估肝储备功能 确定肝切除术式具有重要指导意义 三 肝切除术前评估肝储备功能需注意的几个问题 1 联合运用多项肝功能指标 肝脏功能十分复杂和多样化 任何单一的肝功能指标 无论其敏感程度如何 充其量只能反映肝功能的某一侧面 而不是全貌 联合运用多项肝 功能指标 可从不同侧面了解肝脏的功能 从而使对肝储备功能的评估更符合实际 临床 上习用 Child Pugh 多指标的肝功能分级来指导肝切除 但近年来越来越多的学者认为该肝 功能分级方法用于肝切除存在明显缺陷 缺乏灵敏的肝功能能指标 未引入反映肝硬 化程度的指标 临床上常遇到的情况是 肝功能分级属 Child A 级 但球蛋白特别是 球 蛋白显著升高 这样的病人并不表示肝储备功能良好 一般不能耐受大块肝切除 白蛋 白标准过低而胆红素标准偏高 因此 依据 Child Pugh 肝功能分级标准选择肝切除术式应 精品文档 6欢迎下载 慎重 在没有开展肝功能新项目检测的情况下 依据胆红素 白蛋白 白 球蛋白比值和 球蛋白百分比等多项常规肝功能指标来确定肝切除的范围更可靠 近年来 不少学者对 多项肝功能指标进行量化处理 从而更精确地指导肝切除 如日本学者 Noguchi 等人检测 白蛋白 胆红素 PT KICG ICGRmax OGTT 等 10 个肝功能指标 通过多因素分析 对各 项指标检测值的高低进行分级 再根据该指标预测手术风险的可靠性计算其加权数 然后 根据各指标的分级和加权数计算总的手术风险 total risk TR 经过 10 年 119 例肝切除 的应用 其中 80 例伴有肝硬化 发现 TR 1 可作 2 个肝段以上的切除 若 TR 2 可作 2 个肝段切除 若 TR 3 仅可作单肝段切除 若 TR 4 仅可作亚肝段 肝楔形切除 或肝动 脉结扎 若 TR 5 则任何手术皆是危险的 Yamanaka 等根据 434 例肝切除病人的肝实质切 除率 parenchymal hepatic resection rate PHRR ICGR15 和年龄 age 建立了逐步回 归方程 Y 84 6 0 933PHRR 1 11 ICGR15 0 999age Y 为预测分 prediction score PS PS 55 为危险区 病人的得分落在此区术后全部死亡 死因主要是切肝量过大而造成的肝 衰 PS 在 45 55 之间为临界区 此区病人手术死亡率为 33 PS 45 为安全区 手术死 亡率为 7 临界区和安全区病人手术死亡的主要因素是腹部或肺部感染诱发的肝衰 根据 PS 的分区为术前制定手术方案提供了客观依据 若术前病人的 PS 55 应缩小肝切除的范 围 使 PS 降至 45 以下 如果缩小肝切除范围仍不能使 PS 降至安全区 则应放弃手术而采 用其他治疗措施 2 实验室检查与影像学检查相结合 在评估肝储备功能时 一般是依据实验室肝功能 指标的检测结果 实际上 影像学检查对肝储备功能的评估也有很大帮助 有时甚至更重 要 因为肝功能指标的检测受到的干扰环节较多 从血液标本的采集到检测的试剂 仪器 等均可影响结果的正确性和可靠性 而影像学检查则无这些干扰因素 结果直观而可靠 影像学检查 包括 B 超 CT 和 MRI 主要从肝脏的形态以及伴随征像来判断有无肝硬化存 在及其严重程度 进而帮助评估肝储备功能 依据肝脏本身以及脾脏 胆囊的形态改变和 有无腹水 可大致将肝硬化分为三个阶段 轻度或无肝硬化 肝脏形态基本正常 表面 光整 B 超上表现为中细光点 血管纹理清晰 胆囊壁不厚 CT 或 MRI 显示各肝叶比例大 致正常 肝裂不宽 脾脏不肿大 7 个肿单元 胆囊壁可有水肿 这样的肝脏肝功能化验检查可能还在正常范 围内 但肝储备功能明显降低 一般不能耐受半肝切除 切肝范围应限制在 2 个肝段以内 严重肝硬化 肝脏明显萎缩 或右肝萎缩左肝肥大 可伴有腹水 肝表面呈波浪或锯齿 状 B 超见肝内粗大光点 血管纹理不清 胆囊壁高度水肿 CT 或 MRI 显示肝脏明显变形 巨脾 胆囊结构显示不清 这样的肝脏肝功能往往处于失代偿边缘或已经失代偿 一般不 精品文档 7欢迎下载 能耐受肝切除 即使是肝局部切除 术后也容易发生肝衰 3 正确估计切肝量 正常肝脏各叶切除量所占全肝的比率分别为 右后叶 35 右前 叶 30 左内叶 20 左外叶 15 当肝脏长有肿瘤后计算切肝量便不能只是简单的相加 如右半肝切除切肝量等于 65 实际上 在长有巨大肿瘤时切除右半肝可能只切除了很少 一部分肝组织 但对小肿瘤施行右半肝切除则切肝量相当大 因此 估计实际切肝量时应 使用肝实质切除率 PHRR 的概念 PHRR 的计算方法为 切除肝脏体积 肿瘤体积 PHRR 肝脏体积 肿瘤体积 100 PHRR 在大范围肝切除时估计切肝量更显得重要 在估计切肝量时还要注意健肝是否代偿肥 大 一般在无肝硬化肝脏长有巨大良性肿瘤 健肝会明显代偿性肥大 而在肝硬化肝脏长 有巨大恶性肿瘤 非肿瘤肝脏代偿可能不明显 因此 在估计切肝量时还要估计残肝量 remnant liver volume RLV 有时 RLV 较 PHRR 更能预测术后发生肝衰的可能性 当然 RLV 也只是考察了量的问题 没有涉及到功能的问题 正常肝脏与肝硬化肝脏 同样体积 的 RLV 其功能则迥异 如结合检则 ICGRmax 可以计算出残肝的 ICGRmax 从而在术前预 测肝切除术后残肝的功能 有研究表明 若残肝 ICGRmax 0 4mg kg min 可行各类肝切 除 当残肝 ICGRmax 为 0 2 0 4mg kg min 术后肝衰发生率达 50 而残肝 ICGRmax 0 2mg kg min 则禁忌作任何类型肝切除 4 正确估计手术难易程度 同样的切肝量 由于部位不同 手术的难易程度存在很大 差异 如 段切除要比 段切除困难得多 肝切除术后发生肝衰不仅与切肝量有关 还与 失血量 入肝血流阻断时间有直接关系 而手术愈困难 失血量可能就愈大 入肝血流阻 断时间便愈长 因而对肝脏的打击大 术后发生肝衰的可能性也就愈大 5 手术中的进一步判断 对于肝脏的实际情况 进腹探查后还可作