妊娠合并梅毒(整理版).ppt

90701119钟艺 新生儿梅毒 outline 梅毒的病原体及流行病学梅毒的实验室检测及诊断梅毒病程的临床分期及表现妊娠期梅毒的危害及筛查妊娠期梅毒及先天梅毒的临床处理梅毒患者的治疗后随访 一 梅毒病原体及流行病学 梅毒螺旋体TP 1905年Schandium和Hoffmann发现 TP体外不易生存 煮沸 干燥 肥皂水及一般的消毒剂可杀死苍白螺旋体TP 慢性全身性传染病 几乎可以侵犯全身各脏器 产生多种symtoms signs 一 梅毒病原体及流行病学 一种古老的性病 1505年经印度传入我国广东 后蔓延至全国梅毒是全球性公共卫生问题 发病率是衡量一个国家公共卫生水平的重要指标之一女性 男性 青壮年多发 文化程度低 非婚性接触为主我国政府状庄重地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺 梅毒的传播途径 根据染病途径分为获得性 后天性 梅毒 95 通过性或类似性行为传播 或者血源传播胎传 先天性 梅毒资料表明 未经治疗的患者感染后1年内最具有传染性 病程越长 传染性越低 2年后 一般无传染性 二 临床分期及表现 临床分期及表现早期梅毒 一 二期 传染性极强晚期梅毒 三期 传染性较弱隐性梅毒近年来 三期 胎传及隐性梅毒呈上升趋势 一期梅毒 硬下疳 病期 潜伏期2 4周 2 8周自行消退感染部位 生殖器皮肤粘膜 外阴或宫颈 淋巴结表现 圆形红色硬结 表面糜烂 边缘整齐 无痛表面分泌物大量苍白螺旋体 传染性强伴淋巴结肿大 无痛 不破溃血清反应 2 4周后可呈阳性传染性 极强 二期梅毒 病期 一期6 10周后感染 血 全身 淋巴表现 类感冒样症状 皮肤梅毒疹 不痒血清反应 100 阳性传染性 极强 三期梅毒 病期 二期治疗不当感染部位 内脏心 血管系统神经系统骨骼系统血清学反应 70 阳性传染性 弱 无症状和体征 但孕妇可经胎盘传给胎儿分期 隐性梅毒 先天梅毒 先天梅毒 先天潜伏梅毒 2岁为早期先天潜伏梅毒 2岁为晚期先天潜伏梅毒 先天梅毒 congenitalsyphilisCS 梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层胎儿宫内感染梅毒后 可导致流产 早产或死胎 新生儿先天梅毒 四 妊娠期梅毒的危害 妊娠期梅毒对胎儿的影响母胎传播途径 感染时间均在4个月以后 宫内传播 病原体 胎盘 胎儿先天梅毒产时传播 分娩时通过产道传染流产 早产 死产 胎盘血管炎性病变 胎盘功能 非免疫性水肿 胎儿宫内窘迫 新生儿死亡 严重后遗症增加对HIV的易感性胎儿及新生儿受感染的表现 胎盘表现 胎盘 胎儿 重量 1 4 病理 脐带有硬化表现新生儿先天梅毒的表现 早期隐性梅毒 未治疗 20 正常 20 早产 40 先天梅毒 20 死亡晚期梅毒 未治疗 婴儿70 正常 10 先天梅毒 20 早产或死亡 早期先天梅毒 生母患有梅毒 两岁前 多在生后3周至3个月出现临床症状 类似二期梅毒 表现为暴发性的播散性感染 发育营养差 低热 贫血 肝脾肿大 浅表淋巴结肿大 皮肤萎缩似早老儿 早期表现为鼻炎 咽喉炎症状 因鼻塞可造成哺乳困难 早期先天梅毒 皮疹为铜红色浸润性斑块 掌跖有大疱或脱屑 口角 肛周可发生线状皲裂性损害 皮肤干皱如老人 可伴脱发 甲沟炎 甲床炎 口腔内有粘膜斑 常有骨软骨炎及骨膜炎 小腿伸侧骨膜增厚而成 马刀胫 疼痛不能活动 称为巴罗 Parrot 氏假瘫痪 早期先天梅毒 先天梅毒可被误诊尿布皮炎 湿疹 脓疱疮 剥脱性皮炎 败血症 小儿肺炎等 晚期先天梅毒 两岁后 多发生在7 8岁儿童或青春期可发生结节性梅毒疹和树胶肿 另外下列三个特征性表现 具有诊断意义 1 实质性角膜炎 双侧角膜深在性浸润 影响视力 2 神经性耳聋3 郝金森氏齿 Houtchinson 门齿下缘出现半月形缺损 且牙齿稀疏 排列不整 三 梅毒的实验室检查 组织液及体液中的TP 非梅毒螺旋体抗原血清学试验 梅毒螺旋体抗原血清学试验 其他 ELAISA PCR 组织液及体液中的TP 暗视野显微镜 免疫荧光染色或直接荧光抗体试验 银染色非梅毒螺旋体抗原血清学试验 如VDRL RPR TRUST USR 胆固醇和纯化心磷脂为抗原 检测其抗体为非特异性抗体一抗心磷脂抗体 反应素 可出现生物性假阳性 特异性较低性病研究实验玻片试验 VDRL 快速血清不加热反应素玻片试验 USR 快速血浆反应素环状卡片试验 RPR 甲苯胺红不加热血清试验 TRUST 梅毒螺旋体抗原血清学试验 TPPA TPHA梅毒螺旋体明胶凝集试验 TPPA 操作复杂 试剂贵 不适宜大量普查 梅毒螺旋体血凝试验 TPHA TP ELISA 成本低 操作方便 可用酶标仪判读 大样本筛查理想TP PCR 梅毒的基因检测 梅毒的实验室检查方法 梅毒螺旋体IgM血清学试验 IgM是梅毒感染最早期产生的抗体IgM不能通过胎盘屏障 血脑屏障新生儿血液检测到IgM抗体 先天感染脑脊液检测到IgM抗体 活动性神经梅毒IgM抗体有利于作以下判断 先天梅毒早期梅毒神经梅毒再感染 四 妊娠期梅毒的筛查 孕妇梅毒筛查所有的孕妇应该在第一次产检时做非梅毒螺旋体血清学筛查对梅毒高发地区或高危孕妇 要进行28 32周的再次筛查既往孕20周后死胎史者 均需要筛查临床未治愈前应暂缓结婚 待达到临床治愈标准 且RPR滴度下降4倍以上方可结婚 婚后仍定期复查 直至RPR转阴 青霉素 妊娠早期 晚期各治疗一个疗程普鲁卡因青霉素G 80万Uim10天苄星青霉素240万肌注1次 周 2周青霉素过敏者红霉素0 5gqid连续15天 晚期30天妊娠早期 晚期各治疗一个疗程注意 红霉素对胎儿梅毒无效 新生儿出生后青霉素补治 五 妊娠期梅毒的治疗 妊娠期梅毒的治疗 要求 在妊娠的早3月及晚3月各用一疗程注意 早期梅毒治疗后分娩前每月复查一次血清试验 如3月内不降4倍 或上升4倍 应予复治 吉海氏反应 是指在梅毒治疗中出现的一种全身反应 多见于早期梅毒 治疗后4 14小时出现发热 寒战 头痛等流感样症状 原因是治疗初期大量的梅毒螺旋体死亡 释放异性蛋白刺激机体所致 Jarisch和Herxheimer分别于1895年和1902年报道的 见于经水银及其它药物治疗后的梅毒患者最近有报道吉海反应与 TNF IL 6和IL 8的血液浓度升高有关预防 治疗前一天 强的松 10mg po bid 4天 新生儿先天梅毒的诊治 高危人群 母亲梅毒未治疗或治疗不足1个月分娩未用青霉素治疗或治疗后未作血清学随访 母亲确诊为梅毒患者新生儿有两种以上的梅毒临床表现 趾端掌趾脱皮 皮肤斑疹肝脾肿大 病理性黄疸低体重儿 贫血 呼吸困难等辅助检查 长骨及胸部X线检查脑脊液分析血清学检查 非螺旋体和螺旋体血清学检查 新生儿先天梅毒的诊断 新生儿梅毒血清学检测 1 新生儿外周血查RPR TPPA 阴性 不能排除 应定期 1 2月 复查阳性 患儿的非梅毒螺旋体血清学抗体滴度 孕妇 且非梅毒螺旋体抗体滴度出现上升 方可诊断2 出生后随访 频率 出生时 1 2 3 6 9 12个月 一岁后每半年 阴性或维持低滴度正常规律 非螺旋体抗体 3个月时下降 6个月消失螺旋体抗体可存在一年3 新生儿血TP IgM阳性 先天感染4 暗视野找到TP 梅毒治疗中的注意事项 脑脊液异常者不能用苄星 因为其不能通过血脑屏障 如果胎传梅毒 婴儿的营养不良导致注射部位肌肉太少 肠道外头饱曲松给药则可以替代药物 但是要注意随访 因为缺乏严格的临床和血清学随访 梅毒合并HIV时 由于细胞免疫抑制 缺乏免疫应答 早期可不出现皮损 梅毒血清学试验可以阴性 二期梅毒则出现以发热 乏力 溃疡性皮损的恶性梅毒 神经梅毒的发病率升高 治疗时需要与抗病毒药物联合用药 六 梅毒患者的护理及治疗后随访 护理健康宣教 化解家庭矛盾 夫妻同治