休克的诊断与治疗.ppt

休克的诊断和治疗 hayson whatisshock BPOFSHOCK88 55 100 60 case1 女性 29岁 宫内孕自然分娩 人工剥离胎盘术后阴道持续出血入急诊科 查 BP60 30mmHg HR118次 分 R30次 分 神志淡漠 重度贫血貌 全身皮肤黄染 双瞳孔6mm 对光反应迟钝 心音低钝 双肺呼吸音弱 腹部明显膨隆 移动性浊音 肠鸣音弱 双上肢穿刺部位散在淤斑 四肢浮肿 湿冷 case2 男性 66岁 因心前区压榨性疼痛10天 加重1 入院 查体 P70次 分 血压18 0 10 0kpa 入院诊断 冠心病 急性非 波下壁心肌梗死 因心电图无ST抬高 不具备溶栓治疗指征 故以镇痛 扩冠和抗凝等药物治疗为主 但仍有心绞痛频繁发作 超声心动图检查示左心室射血分数 LVEF 降为45 入院第4天心前区疼痛突然加重 继而出现意识迟钝 精神恍惚 全身皮肤湿冷 血压降至10 0 4 0 HR145次 分 心电图示 1 6导联ST显著压低 尿量明显减少 立即给予扩容及升压治疗 但疗效不佳 紧急行主动脉内气囊反搏 IABP 支持治疗 1 2反搏 使血压稳定在 16 0 18 0 6 0 8 0 kpa 并于4 后急诊行经皮经腔冠状动脉成形术 PTCA 冠状动脉造影显示左冠状动脉前降支近端完全闭塞 右冠状动脉回旋支 RCA 中段二级狭窄 其近端狭窄接近95 远端狭窄约60 选择闭塞血管RCA行PTCA 术后CCU监护14天 常规扩冠 抗凝等药物治疗 患者血压恢复正常 无心绞痛发作 病情好转出院 case3 女性 82岁 45kg 入院情况 BP150 90mmhg HR110次 分 R24 27次 分 吸氧SPO290 92 一般情况差 急性病容 面色紫暗 口唇发绀 呼吸急促 呼之能应 对答尚切题 全腹压痛及反跳痛 高血压病史10余年 间断口服降压药 药名不详 既往有心前区疼痛及晕厥史 入院查血常规 肝功正常 BUN49 4mmol l Cr265umol l 电解质正常 超 右肾中等度积液并结石 心电图 电轴左偏 完全性左束支传导阻滞 度房室传导阻滞 左室高电压 前室间壁陈旧性心肌梗死 有无休克 如果有 是什么休克 入室血压120 55 28 287 患者神志尚清楚 呼之能应 但不能对答 张口式呼吸 术中发现腹腔有大量暗黑色渗液 诊断急性坏死性小肠炎 行坏死小肠切除 肠吻合术 在即将关腹时 收缩压由110 降至85 给予麻黄素20 无效 考虑病情较重对麻黄素失去敏感性及口服降压药所致的儿茶酚胺递质耗竭等原因 改给间羟胺2 静注 血压无变化 心跳停止 经抢救无效死亡 case4 女性 48岁 因腹痛来医院就诊 经诊断为急性肠胃炎 给予肌肉注射盐酸消旋山莨菪碱 654 2 注射后留院观察 患者用药约20分钟 出现心慌 憋气 周身麻木 恶心 呕吐等症状 查体 神志模糊 面色苍白 表情淡漠 四肢发凉 全身散在红色皮疹 以双上肢及后颈部明显 BP0 0mmHg HR120次 分 R14次 分 SPO250 心音低 两肺呼吸音低 立即给予吸氧 5 GNS静点扩容 地塞米松15mg小壶 10 葡萄糖酸钙10ml 肾上腺素1mg 5 GS20ml静推 25分钟后 患者症状好转 查体 BP70 50mmHg HR150次 分 R16次 分 神清 2小时后 BP90 60mmHg HR100次 分 R18次 分 一天后痊愈出院 case5 女性 74岁 56kg 术前ECG示 波改变 余无特殊 拟在硬膜外麻醉下行右半髋置换术 入室BP160 90 HR82次 分 SPO299 开放静脉 右侧卧位 硬膜外 2 3间隙穿刺 4次未果 第5次直入穿刺成功 较顺利置入硬膜外导管 导管回抽无血 脑脊液 仰卧9 40经导管注入1 利多卡因加0 25 丁卡因等量混合液5ml试验量 9 43患者诉呼吸困难 血压110 60mmhg HR70次 分 SPO298 即给麻黄碱10mg静注 2min后患者神志突然消失 呼之不应 呼吸微弱 立即面罩辅助呼吸 加快输液 并再次给予麻黄碱10mg 此后30min内患者血压波动于109 125 60 72mmhg HR61 76次 分 SPO298 100 回抽硬膜外导管顺畅抽出清澈液体7ml 考虑为脑脊液 10 15自主呼吸接近正常 仅予以面罩吸氧 10 45患者完全清醒 测麻醉平面退至 2 15min后平面至 4 左侧卧位开始手术 术中生命体征平稳 12 15患者诉手术切口疼痛 经硬膜外导管给予1ml局麻药液顺利完成手术 术后随访无任何麻醉并发症 1 临床工作中常遇到休克病人 临床麻醉中常遇到 休克病人需要手术 病人术中出现休克 2 病因不同 但临床表现都出现机体低灌注 hypoperfusion 和低血压 hypotension 为特征的综合征 休克 定义 休克是人体受到各种有害因素侵袭后 出现心排量不足 有效循环血量明显减少或周围血流分布异常引起周围组织器官的灌注不足 氧输送不能满足组织代谢需要 导致组织缺氧 代谢障碍和细胞受损的临床综合征 休克 历史与发展 休克作为一种综合征的命名来描述循环功能衰竭的发生发展过程 应用于临床已经有远久的历史 从1773年法国医生LaDran SHOCK对枪伤的结果认识到一战的士兵在战场上出现以创伤和失血为主要原因及表现的征候群 到二战的Moore等人的 沼泽和溪流 学说 为休克理论奠定了基础 以致从微循环水平认识休克 朝鲜战争和越南战争发现的创伤性肾衰和休克肺 以及发展到今天的从休克与多器官功能不全综合征的相互关系及从分子水平去探讨休克的机理和治疗的可能方法 人们对休克的认识走过了一个漫长的过程 休克的病理生理 一 有效循环血容量不足1 心脏排血功能障碍2 血容量不足3 血管床容积增加二 周围循环阻力改变三 微循环变化 1 早期 微动脉 微静脉收缩 血管自律运动增强 2 失代偿期 血管自律运动消失 对儿茶酚胺反应下降 血流淤滞 渗出到血管外 3 不可逆期 失代偿期继续发展 进入难治期 休克的病理生理 四 血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血五 代谢改变 组织细胞缺血缺氧 酸性代谢物增加 使血管对儿茶酚胺等反应下降 血管通透性增加 渗出增加 对心肌抑制 六 细胞代谢功能改变 1 内毒素以及微循环障碍2 内皮细胞损伤3 白细胞附壁 红细胞与血小板聚集 休克的病理生理 重要器官的的继发性损害 1 心脏 心肌损害 心肌局灶性坏死 心功能受损2 肺脏 肺间质水肿 肺泡塌陷致局限性肺不张3 肾 肾小球滤过率下降 皮质肾小管缺血坏死4 脑 继发性脑水肿 颅内压升高5 肝 肝坏死 解毒代谢能力下降 内毒素血症6 胃肠 黏膜屏障功能受损 肠道细菌毒素移位最后导致多器官功能衰竭 休克的病理分期 代偿期失代偿期不可逆期实际上休克的病理进展过程是渐进的 连续的 无法绝对分割的 休克代偿期 表现 在原发病症状和体征为主情况下 出现轻度兴奋征象 意识尚清 但焦虑烦躁 精神紧张 皮肤苍白 口唇甲床轻度发绀 伴恶心呕吐 心率加快 呼吸频率增加 脉细速 血压尚正常 甚至稍高或稍低 脉压缩小 尿量减少 此时开始针对休克治疗 多能收到良好的效果 一旦血压降低往往已非早期 休克失代偿期表现 患者神志淡漠 反应迟钝 甚至意识不清或昏迷 口唇肢端发绀 出冷汗 心音低钝 脉细数而弱 血压低于90mmHg 或原有高血压的患者收缩压下降40mmHg或测不出 脉压小于20mmHg 则标志患者进入休克失代偿期 严重时全身皮肤粘膜明显紫绀 四肢冰冷 脉搏扪不清 血压测不出 无尿 皮肤粘膜出现瘀斑或消化道出血 提示合并DIC 休克斑 休克患者临床观察基本要点 意识状态肢体温度和色泽BP心率或脉率 休克指数 正常0 5 超过1 0 1 5表示存在休克 2 0以上 提示休克严重 尿量 30ml h以上 提示休克好转 休克的分类 根据血流动力学分类 低血容量性休克分布性性休克心源性休克梗阻性休克根据病因分类 低血容量性心源性感染性过敏性神经源性内分泌性 低血容量性休克 常见原因 最具代表性的低血容量休克即急性失血 严重创伤 骨折等所致的外出血和内脏出血 急性胃黏膜病变 溃疡 食道静脉曲张 或动脉瘤破裂等 呼吸道出血 泌尿道出血 妇科出血 腹腔 腹膜后 纵隔 应用抗凝剂后 其次是非出血性如大量的呕吐 腹泻 高热及过度利尿 治疗 病因治疗补足血容量限制性液体复苏 补充血容量后反应 通过神志 皮肤粘膜色泽 四肢 呼吸 脉搏或心率 血压 尿量等判断如果补充血容量后血压不升 加升压药 同时判断是否仍有出血 分布性休克 体循环阻力正常或下降 主要是容量血管扩张后血管内容量相对不足 严重的大脑损伤或出血 脊髓休克 神经源性休克 服用某种药物或毒物所致 过敏性休克 体循环阻力降低致血液重新分布 感染性休克 感染性休克目前国际上称为 脓毒性休克早期表现为暖休克 高排低阻 晚期表现为冷休克 低排高阻 感染性休克诊断标准 sepsis2 有明确感染灶 有全身炎症反应综合征 收缩压低于90mmHg 或较基础血压下降40mmHg 经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持 伴有器官组织的低灌注 如尿量 30ml h 或有急性意识障碍等 血培养可能有致病微生物生长 感染性休克诊断标准 sepsis3 脓毒症定义 机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍 器官功能障碍 序贯器官功能评分 SOFA 2分 脓毒性休克 循环功能衰竭 经过充份的液体复苏后 需给予血管活性药才能维持平均动脉压 MAP 65mmHg以及血乳酸 Lac 2mmol L 感染患者有下列情况需注意发生休克 年老体衰与年幼者 原患白血病 恶性肿瘤 肝硬化 糖尿病 尿毒症 烧伤等严重疾病者 长期应用皮质激素等免疫抑制剂者 感染严重者肺炎累积多叶 菌痢高热神志不清败血症反复寒战持续高热和体温骤降等 感染性休克的治疗 血乳酸测定 使用抗生素前进行病原微生物培养 至少两份血培养 一份经皮穿刺 一份导管血 48h 尽可能留取可以感染部位标本 尿 脑脊液 伤口 痰等 对早期侵袭性念珠菌感染的诊断 建议行血清1 3 D 葡聚糖检测 血清甘露聚糖 GM 和抗甘露聚糖抗体检测 尽快影像学检查明确有无潜在感染灶 早期静脉抗生素使用 1h内 初始复苏液选用晶体液 白蛋白 不建议使用羟乙基淀粉复苏 晶体至少大于30ml kg 液体负荷试验 快速补液试验 30min内输入500 1000ml晶体或300 500胶体液 根据反应如尿量增加 血压升高和耐受性来决定是否再次快速补液试验 新的指南 以晶体 1000ml开始 最初4 6h内至少输注30ml kg SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况 即应开始积极补充液体恢复容量 保证组织灌注 对不同性质的休克 早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量 1 MAP 65mmHg2 CVP 8 12mmHg3 尿量 0 5ml kg h4 ScvO2或SvO2 0 70或0 65 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测 容量监测及组织灌注监测 包括输注不同液体 晶体 胶体 使用血管活性药物或正性肌力药物 以及提升血液携氧能力的措施 液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量 微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后 应避免盲目使用白蛋白 容量负荷试验 测定并记录CVP基础水平 据患者情况 10min内输注生理盐水50 200ml 观察症状及体征的改变 观察CVP变换的幅度 早期目标导向治疗 EGDT 复苏6小时目标 中心静脉压 8 12mmHg 机械通气和高腹压CVP12 15mmHg 平均动脉压 65mmHg 尿量 0 5ml Kg h 中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度 70 若中心静脉压 8 12mmHg 而中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度扔未达到70 输注浓缩红细胞使HCT 30 或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标 感染性休克的抗感染治疗 1h内 包括可覆盖所有可疑病原微生物 细菌 真菌或病毒 的一种或多种药物 要求药物足够穿透力 每天评价 低降钙素原等助于停药 对中性粒细胞减少患者进行经验性联合治疗 对已知感染或怀疑感染为难治性 多耐 饱曼 铜绿 等 选择联合广谱 内酰胺 氨基糖苷类或喹诺酮类 对肺炎链球菌 广谱 内酰胺 大环内酯类 联合一般不超过3 5天 一旦致病菌明确 应选择最恰当的单一治疗 疗程7 10天 但对临床治疗反应慢 感染灶并未完全清除 金葡 真菌或免疫缺陷 可适当延长疗程 明确为非感染 立即停药 感染性休克血管活性药物选择 去甲肾上腺素 首选 必须经过中心静脉给药 需要附加药物时 可加用肾上腺素或用肾上腺素取代去甲肾上腺素 对严格选择的特殊患者 不易出现心律失常 明确的显著地左心收缩功能障碍或心率减慢患者 使用多巴胺替代去甲肾上腺素 尽可能放置动脉导管监测血压 糖皮质激素的使用 对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的成人感染性休克患者 氢化可的松200mg d 不需要血管活性药物即停用激素 应用小剂量氢化可的松时 建议连续静脉使用而不是重复冲击使用 不建议通过促肾上腺皮质激素 ACTH 兴奋试验鉴别需要接受糖皮质激素治疗的成人感染性休克患者 血液制品输注 HGB维持70 90g L 不推荐使用促红细胞生成素治疗感染性休克相关的贫血 PLT 10 10E9 L 需输注血小板 明显出血倾向 PLT 20 10E9 L 需输注血小板 活动性出血 需行有创操作或手术时 PLT 50 10E9 L 不建议静脉使用免疫球蛋白 预防深静脉血栓 每日皮下注射低分子肝素 不能使用低分子肝素 推荐使用肝素tid 联合间断气压治疗 心源性休克 机制 因心脏衰竭导致心排出量下降 引起组织灌注不良 细胞缺血缺氧 常见原因 急性心肌梗死 大面积 穿透性 急性心肌炎 二尖瓣关闭不全 室间隔破裂 心力衰竭 心律失常等 特点 心肌收缩力减弱 心脏泵功能衰竭 心源性休克的治疗 一般治疗 减少搬动 上半身抬高15 监测生命体征 建立畅通的气道 建立确切的静脉通道 镇静和止痛 血管活性药物的使用 保护心肌药物的使用 积极药物治疗无效时 考虑使用心脏辅助循环装置IABP 体外膜氧合 左心转流 右心转流和左 右心转流 部分需外科手术治疗 正性肌力药物治疗 洋地黄类 西地兰 毒 用于休克时未控制或反复发作的室上速及感染性休克的心肌受抑 心功能受损 非洋地黄类 多巴酚丁胺 肾上腺能激动剂 米力农 心先安 磷酸二酯酶抑制剂 用于心源性和感染性