休克护理(张家平).ppt

休克 张家平 全军烧伤研究所 分三部分 一概述定义 类型 表现与处理原则二外科常见的休克失血性休克 创伤性休克 感染性休克三休克病人的护理护理目标与护理措施 第一部分概述 定义与分类病理生理变化临床表现 辅助检查处理原则抗休克效果的评估 概念各种原因引起有效循环血量减少 微循环灌流障碍 引起重要生命器官血液灌流不足 从而导致细胞代谢与功能紊乱和细胞受损为特征的病理性症候群 病因与分类存在三种分类 按原因分 低血容量性 感染性 心源性 神经性和过敏性休克按始动因素分 低血容量性 心源性 心外阻塞性 分布性休克按血流动力学特点分 低排高阻型和高排低阻型 一 休克的定义与分类 微循环障碍代谢改变内脏的继发性损害 二 休克的病理生理变化 微循环收缩期微循环舒张期微循环衰竭期 一 微循环障碍 正常微循环 关闭 开放 部分开放 关闭 微循环扩张期 微血管持续收缩 动静脉短路和直捷通道开放毛细血管的血量继续减少组织缺血缺氧酸性产物及血管活性物质积聚毛细血管前括约肌舒张 毛细血管后小静脉仍收缩大量血液滞留在毛细血管网中管内静水压增高 血管通透性增加 血浆外渗回心血量减少血压下降 又称休克抑制期 收缩 舒张 开放 微循环衰竭期 血液淤滞在微循环中血液粘稠度增加及酸性血液的高凝特性红细胞和血小板发生凝集 在毛细血管中形成微血栓 出现DIC血液灌流停止细胞缺氧死亡 出现继发性出血倾向 多脏器受损 又称休克失代偿期 DIC形成 微循环失常 灌流不足 二 代谢的变化 细胞缺血缺氧 启动糖酵解 乳酸生成增多 ATP远低于有氧代谢 代谢性酸中毒 能量匮乏 细胞功能 结构受损 三 内脏器官的继发性损害 肺 肺水肿 肺不张呼吸困难 ARDS 休克肺 肾 血液重分布 皮质至髓质尿量减少 皮质坏死 急性肾衰 胃肠道 较早牺牲的器官 粘膜缺血性损害 屏障功能受损 休克肠 心 早期无变化 后期心肌损害 功能下降 加重休克脑 早期无变化 后期脑缺氧 酸中毒 水肿肝 代谢 解毒能力下降 1 休克前期 代偿期 血容量丧失 总血量15 20 800ml 交感神经活动增强 烦躁 面白 四肢湿冷 脉搏细速 呼吸增快 脉压缩小 尿少 病情可逆 2 休克期失血量达20 40 神志淡漠 脉搏细速 收缩压 90mmHg 尿少或无尿 肢端厥冷 皮肤发绀或花斑纹 呼吸浅促 代酸的症状3 休克晚期失血量 40 神志模糊或昏迷 血压测不到 脉搏微弱 无尿 呼吸微弱或ARDS DIC MOF 三 休克的临床表现 1 实验室检查1 三大常规 血常规 HCT Hb WBC和中性比例 尿常规 尿比重高 大便常规 隐血实验2 血生化检测 肝功II号和肾功II号 血乳酸 电解质3 凝血机制 DIC4 血气分析 2 影像学 CT x 线照片 B超等3 血流动力学 CVP PCWP CO4 后穹隆穿刺 停经史患者 怀疑宫外孕破裂出血 四 休克的辅助检查 休克的程度 原因 类型等 1 一般措施 1 尽快控制活动出血 如创伤处包扎止血 2 保持呼吸道通畅 气管插管 切开 3 吸氧或呼吸机支持 4 休克体位 抬高下肢和头颈增加回心血量 5 减少搬动 注意保温 适当给予镇痛剂 五 休克的治疗原则 2 补充血容量 抗休克的根本措施如何补 1 先晶体液 包括平衡液 2 后胶体液 血浆 全血 血浆代替品 3 积极治疗原发病抗休克的同时 行手术治疗 控制内脏大出血 切除坏死肠袢 消化道穿孔修补 脓液引流 4 纠正酸碱平衡失调早期 呼吸性碱中毒随后 代谢性酸中毒 pH 7 25 宁酸勿碱 5 血管活性药物的应用血管收缩剂 去甲肾上腺素 0 5 2 0mg 100mlGS静滴间羟胺 10 20mg 100mlGS静滴多巴胺 小剂量 15ug min kg 作用 受体 收缩血管 增加血管阻力 血容量严重不足时严禁使用血管收缩剂 血管扩张剂 受体阻滞剂 酚妥拉明 酚卞明抗胆碱能药 阿托品 山莨菪碱 654 2 山莨菪碱 654 2 解痉 提高血压 改善微循环10mg静推15min后重复硝普钠 扩张小动脉和小静脉 降低前负荷 多用于心源性休克 血管扩张剂须在血容量补足时方可应用 6 强心药西地兰0 2 0 4mg 10 GS20ml 缓慢静推 数分钟 作用 增强心肌收缩力 减慢心率 用于血容量补足 但心率快 动脉血压仍低 CVP 15cmH2O时7 治疗DIC 改善微循环早期抗凝 肝素1 0mg kg6h一次后期抗纤溶 氨基乙酸 氨甲苯酸 低右等8 激素类 大剂量静滴 短期9 控制感染 1 血压 脉压差 心率收缩压 90mmHg 脉压差 20mmHg 心率减慢 2 尿量尿量 0 5ml kg以上 若血压正常但尿少 提示急性 3 精神状态反映脑组织灌流情况 4 肢体温度色泽反映体表灌流情况 六 抗休克效果的评估 5 中心静脉压 CVP 静脉系统容纳全身血量的50 60 CVP的变化比动脉压的变化为早正常值5 10cmH2O15cmH2O 心功能不全 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加 20cmH2O 充血性心衰 6 血气检查 反映呼吸功能及酸中毒 第二部分外科常见的休克 失血性休克创伤性休克感染性休克 一 失血性休克 病因大血管破裂 肝脾破裂 胃 十二指肠出血 食管及胃底曲张静脉破裂出血等通常在快速失血超过全身总血量的20 时即可出现治疗补充血容量 并非全部补充血液先 45min内补液1000 2000ml 等渗盐水或平衡液 后 输全血 等渗盐水或平衡盐 止血 在保持血容量的同时积极进行手术止血 二 创伤性休克 病因严重外伤 烧伤 骨折等 挤压伤 大手术引起血液或血浆丧失治疗补充血容量 镇静止痛 受伤部位制动处理危急生命的创伤 气胸等抗生素防继发感染 三 感染性休克 病因见于胆道急性化脓性感染 急性化脓性腹膜炎 尿路感染 大面积烧伤 败血症 以G 菌为主 治疗难度大病理生理特点细菌毒素在发病机制中占主要地位 内毒素 细胞损害和全身性炎症反应综合症微循环失常 微血管容积扩大 通透性增高 微动静脉分流加重 细胞缺氧和代谢障碍 凝血系统失常 细菌毒素可激活多种凝血活性因子 易并发DIC 继而因纤溶亢进而出血 临床类型与病程 致病菌种类 感染部位 体液丢失程度等相关 低排高阻型 冷休克 G 明显失液 感染性休克加重后 弥漫性腹膜炎 绞窄性肠梗阻 高排低阻型 暖休克 G 早期 无明显失液临床所见的病例数而言 冷休克远远多于暖休克 治疗原则 1 补充血容量 2 控制感染处理原发灶 合理使用抗生素 改善全身情况 血培养 3 纠正酸中毒据血气结果 指导用药 以输平衡盐为主 配合胶体 保证循环血量除有红细脑比积过低 不宜任意输入全血监测中心静脉压和每小时尿量 防输液过量脓毒性休克的好转不是单凭大量输液 而要依靠综合措施 4 使用血管活性药物原则上 冷休克需用扩张血管的药物 暖休克需用收缩血管的药物 5 早期 大剂量 短疗程用皮质类固醇激素临床效应是稳定血压 并不能直接升压 和改善一般状态 抑制炎症介质释放 6 其他 对症处理 第三部分休克的护理 护理评估护理诊断与问题护理目标护理措施护理评价健康教育 护理评估 病史 有无引发休克的原因 如腹痛 创伤 感染发热身体状况 了解休克程度 脏器功能等包括 意识 生命体征 血压 脉搏 尿量 呼吸 体温 皮肤与末梢循环 尿量等辅助检查 了解血常规 血气 CVP CO结果心理与社会支持 沟通 护理诊断 问题 体液不足 失血 失液气体交换受损 与缺氧 呼吸型态改变有关体温异常 感染患者体温高 严重休克体温不升有感染的危险 抵抗力下降 侵入性操作皮肤受损和受伤的危险 意识障碍 活动力下降有关 护理目标 维持体液平衡 生命征平稳 尿量正常 肢体温暖保持呼吸道通畅 呼吸平稳改善微循环 血气结果正常维持体温正常防治或及时发现感染确保无意外受伤 护理措施与评价 补充血容量 维持体液平衡a 建立静脉通道 外周静脉 大静脉穿刺b 根据休克的性质合理补液 c 记录出入量 d 观察病情变化 生命征 尿量 CVP 意识 皮肤与肢端 保持呼吸道通畅 改善氧合a 协助排痰 清理气道分泌物 昏迷病人避免误吸窒息b 吸氧或协助建立人工气道 进行呼吸机支持c 观察呼吸频率和深浅度 了解血气结果 判断肺功能 及时报告病情变化 改善组织灌注a 休克体位或使用抗休克裤b 血管活性药物的使用 滴注速度从慢速度开始 根据监测结果调整 血压平稳后应逐步降低药物滴注速度 防突然停药引起不良反应c 对于心功能不全患者 可使用西地兰强心 忌推注过快d 防药物外渗 注射部位红肿等 及时更换部位和处理 防治感染a 无菌操作b 按医嘱使用抗生素c 防肺部感染 吸痰 排痰 雾化d 加强尿管护理e 定期更换静脉置管 维持正常体温a 按护理等级 监测体温b 休克病人注意保暖 调节室内温度 盖棉被等c 输液升温 体温不升患者 输库存血患者d 高热病人注意降温 物理 药物 并及时报告医生 防意外损伤a 预防压疮 为患者定期翻身 局部按摩b 适当约束 烦躁或