心脏电复律-第八版.ppt

心律失常的介入治疗和手术治疗 曹峻源 一 心脏电复律 电除颤与电复律的机制 1 将一定强度的电流通过心脏 使全部或大部心肌细胞瞬间除极 然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律 通常是窦房结 2 室颤时已无心动周期 可在任何时间放电 3 电复律不同于电除颤 任何异位快速心律 放电时需与心电图R波同步 以避开心室易损期 电除颤与电复律的种类 一 交流和直流电除颤直流电 充电时间短 释放电能高 可设置与R波同步放电 反复电击对心肌损伤较轻 适于进行电转复和电除颤 二 体内与体外电复律和电除颤体内 所需电能小 常为20 30J 一般 70J 可反复应用 体外 大多采用经胸壁除颤 复律 电除颤与电复律的种类 三 同步电复律与非同步电除颤1 同步电复律主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常 除颤仪是 同步 功能开启 是放电时电流正好与R波同步 即电流刺激落在心室肌的绝对不应期从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤 2 非同步电除颤用于心室颤动 心室扑动 无脉性室速 此时已无心动周期 也无QRS波 应即刻于任何时间放电 电除颤与电复律的种类 电除颤与电复律的种类 四 经食管内低能量电复律所需电能较小 20 60J 五 经静脉电极导管心脏内电复律 电复律和电除颤的适应证和禁忌证 电复律和电除颤的适应证1 各种严重的 甚至危及生命的恶性心律失常 2 各种持续时间较长的快速型心律失常 总原则 对于任何快速型的心律失常 如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重 药物治疗无效者 均应考虑电复律或电除颤 电复律和电除颤的适应证 一 恶性室性心律失常 1 室速经药物治疗不能很快纠正 或一开始血流动力学就受影响 应立即同步电复律 2 室颤抢救成功的关键 及时发现和果断处理 1 3分钟内有效电除颤 合理应用利多卡因 普鲁卡因胺 肾上腺素 电复律和电除颤的适应证 二 心房颤动 符合下列条件可考虑电转复 1 病史 1年 既往窦性心率不低于60次 分 2 房颤后心衰或心绞痛不易控制者 3 房颤伴心室率较快 药物控制不佳者 4 原发病已控制 房颤仍存在者 5 风心瓣膜术后3 6月以上 先心修补术后2 3个月以上仍有房颤者 6 预激综合征伴发的心室快的房颤应首选电复律 电复律和电除颤的适应证 下列情况不适于或需延期电转复 1 病情危急且不稳定 2 房颤发生前心室率缓慢 3 洋地黄中毒引起的房颤 4 不能耐受预防复发的药物 电复律和电除颤的适应证 三 心房扑动 1 房扑是一种药物难以控制的快速型心律失常 2 当1 1下传时心室率过快 会导致血流动力学迅速恶化 甚至危急生命 3 同步电复律成功率近100 且所需能量较小 四 室上性心动过速 1 绝大多数室上速不需首选电复律 2 但当其它方法无效且因发作时间长而影响血流动力学时 应立即电复律 电复律 除颤的禁忌症 1 洋地黄过量所致的心律失常 洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降 电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常 2 严重低血钾 可使室颤阈值降低 3 房颤 房扑伴高度或完全性房室传导阻滞 4 病态窦房结综合征 5 近期有栓塞史 电击后可能有栓子脱落形成血栓 6 已用大量抑制性抗心律失常药物者 电击后可影响正常心律的恢复 7 心肌炎 除颤仪的分类 根据电流脉冲通过心脏的方向 单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置 体外除颤仪体内除颤仪 除颤仪的分类 一 除颤波形 单相除极电流方向 双相除极电流方向 除颤仪的分类 双相波除颤仪优点 随经胸阻抗而变化 首次电击成功率高 选择的能量较小 电流峰值较低或相对 恒定 对心肌功能的损伤轻微 除颤仪的分类 双相波除颤仪 除颤仪的分类 单相波除颤仪 除颤仪的分类 自动体外除颤仪 AED 电复律与电除颤的能量选择 电复律与电除颤 1 早期电除颤的原则 越早越好2 早期除颤的目标 对所有医务人员 从发病至电除颤的时间限在3 1分钟内 电复律与电除颤 电复律与电除颤 除颤时机 电复律 除颤的操作程序 经典的1 2 3步骤1 选择能量2 200J2 充电 CHARGE SYNCON OFF同步按下CHARGE后 可以增减能量水平 3 放电 SHOCK 30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮 或按下DISARM 解除 可解除能量 电复律 除颤的操作程序 1 备齐用物 除颤器 导电膏或盐水纱 酒精棉球 2 向病人家属说明病情及除颤事宜 征得家属同意 3 将病人去枕平卧于木板床上 检查并除去金属及导电物质 松解衣扣 暴露胸部 监护4 打开机器电源开关 心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态 5 联接心电护 电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰 电复律 除颤的操作程序 做好心电监护 明确除颤指征 电复律 除颤的操作程序 6 选择电极部位 1 左右位 标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第4 5肋间 剑突水平 另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第2 3肋间 2 前后位 胸骨除颤电极板放在左肩胛下区 心尖除颤电极板置于左乳头下 左腋前线第5 6肋间 7 快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红 范围同电极板大小 避开监护导联线及电极膜 用干纱布擦干 电复律 除颤的操作程序 8 将导电糊均匀涂抹于电极板上 9 能量选择 按要求确定合适的除颤能量 成人 第1次为200J 第2次为300J 第3次为360J 儿童 第1次为2J kg 以后按4J kg 10 充电 按下除颤手柄上的充电键 仪器将有一声持续的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起 表示充电完全 电复律 除颤的操作程序 11 放电除颤 两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接 不能有空隙 压力11 14kg 用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤 电击前要确定非同步状态 警告所有在场人员离开患者 电击时 严禁接触患者 病床以及其它连在患者身上的任何设备 以免出现意外电击 立即观察示波心电活动 描记心电图 心脏听诊 继续进行有效复苏 5个CPR 按30 2 电除颤后 一般需要20 30s才能恢复正常窦性节律 因此电击后仍应继续进行CPR直至能触及颈动脉搏动为止 电复律 除颤的操作程序 13 无效时可重复除颤 最大能量为360焦耳 14 根据需要选择同步状态时 按下SYNC同步键 应观察监护器图象 看直流电除颤标志是否附于R波中 若附于上时 操作按上述程序 15 关电源 用纱布擦净病人皮肤 擦净电极板 整理用物 职业规范行为 备齐用物 病员准备 开机 连接心电监护仪 涂抹导电膏 选择除颤方法 功率 记录 除颤完毕整理用物 观察除颤效果 充电 放电 核对 解释 病人取平卧位 暴露前胸 开放气道 吸氧 携用物至床旁 接通电源 除颤方法 同步或非同步功率 非同步单向电除颤360焦耳 双相200焦耳 如室颤持续存在 应按30 2进行持续胸外按压5个循环后 若仍为室颤应再次除颤 部位 右锁骨中线第二肋下和心尖部 操作者及周围人避免接触床单位 电极板与皮肤密切接触 保证导电良好 电除颤操作流程图 电除颤的注意事项 1 保证操作中的安全 拔除交流电源 患者去除假牙 2 导电物质不得连接 涂抹均匀 避免局部皮肤灼伤 3 掌握好手柄压力 11 14Kg 4 保持电极板的清洁 间隔 10cm 5 为了能够准确计时 记录应以一个钟表为准 6 避开溃烂或伤口部位 7 避开内置式起搏器部位 8 误充电须在除颤器上放电 不能空放电 2电极板不能对击 9 尽量避免高氧环境 10 CPR过程中除颤时 应在病人呼气终时放电除颤 以减少跨胸动电阻抗 电复律 除颤的并发症 1 低血压 3 1 持续数小时 多见于高电能量 多数不予处置自行恢复 2 心律失常 即刻发生 房 室 早 交界性逸搏 窦缓 多见于高电能量 洋地黄过量 静注利多卡因 3 急性肺水肿 复律后1 3h 3 4 栓塞 复律后24 48h 1 2 5 0 多见于房颤时间长及左房明显增大 尤其未抗凝者 5 其他 心肌损伤 皮肤灼伤 特殊情况下的电复律 一 洋地黄中毒所致心律失常1 原则上禁忌电复律 除颤2 如快速心律失常伴严重血流动力学障碍需电复律 3 应从低电能 5J 开始无效时逐渐加大电能 4 必要时复律前给予利多卡因或苯妥英钠 特殊情况下的电复律 二 安置心脏起搏器的患者1 尽可能用最低有效电能量2 电极板的放置位置距起搏器不少于10cm3 尽量用前后位置电极板4 电击后立即测试起搏器功能5 重新程控起搏器 特殊情况下的电复律 三 怀孕期间的电复律 除颤1 电复律时到达胎儿心脏的电能很小 引起胎儿室颤的机率很低 孕妇接受多次高能电复律治疗后分娩的婴儿正常 怀孕期间的电复律是安全的 2 但是实施电复律时仍应监测胎儿心电图 尽量选择低有效电能量 二 心脏起搏治疗 心脏起搏治疗 概述 心脏起搏器发放电脉冲 刺激心脏 使之激动和收缩 即模拟正常心脏的冲动形成和传导 以治疗由于某些心律失常所知的心脏功能障碍 心脏起搏已从单纯治疗缓慢性心律失常扩展到快速性心律失常 心力衰竭等领域 起搏治疗的目的 通过不同的起搏方式纠正心率和心律异常 来提高生存质量 减少病死率 心脏起搏治疗 起搏治疗的适应证 1 伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞 2 束支 分支水平阻滞 间歇二度2型AVB 有症状者或虽无症状 阻滞程度进展 H V间期 100ms者 3 窦房结功能障碍 心室率经常3秒 5 颈动脉窦过敏引起心率减慢 心率或RR间隔达上述标准 伴症状者 6 有房室结功能障碍或 和房室传导阻滞者必须应用具有减慢心率的药物 起搏器的功能和类型 NBG代码 起搏器的功能和类型 根据电极导线植入部位分为 单腔起搏器 右房或右室双腔起搏器 右房或右室三腔起搏器 双房 右室 预防治疗房颤 或右房 双室 改善心功能 起搏方式选择 1 VVI方式 简单 方便 经济 可靠 不宜用于1 VVI起搏时血压下降20mmHg以上 2 心功能代偿不良 3 已知有起搏器综合征 2 AAI方式 简单 方便 经济 可靠 不宜用于1 有房室传导阻滞 包括有潜在发生可能者 2 慢性房颤 3 DDD方式 功能完善 不宜用于慢性房颤 房扑 4 频率自适应方式 适用从事中重体力劳动者 不宜用于心衰 心绞痛者 起搏方式选择 通常起搏方式选用原则 1 窦房节功能障碍 房室节正常者 AAI最好 2 窦房节正常 房室传导阻滞者 VDD最好 3 窦房节 房室传导均有障碍 DDD最好 4 从事中重体力劳动者 考虑加用频率自适应功能 三 导管射频消融治疗快速性心律失常 导管射频消融治疗快速性心律失常 原理 射频电能转化为热能 使局部心肌细胞脱水 变性 坏死 自律性和传导性改变 使心律失常得以根治