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临床病例讨论南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院呼吸科 黄茂 病例一 胡怀生男36岁农民入院日期2000 12 07住院号351080主诉 发热 头痛 咳嗽一周现病史 一周前因淋雨受凉后出现发热 体温38 5 40 5 C 咳嗽 无痰 头痛 剧烈 全身酸痛 乏力 病程中曾出现恶心 呕吐 胃内容物 治疗经过 曾用病毒唑 抗感冒中药 散利痛 消炎痛 地塞米松 头孢拉丁 舒氨新等治疗 病例一 既往史 无特殊 个人史及家族史 吸烟20支 日 余无特殊 体检 T39 CP90R18次 分100 70mmHg神志清 精神萎 浅表淋巴结 心率90次 分右下肺可闻及湿性罗音 腹部 神经系统 四肢无水肿血常规 WBC8 3 109 L Nc78 Lc18 X线检查 正位可见右下肺片絮状密度增高影 边缘模糊 心膈无异常 侧位右下叶后基底部片絮状影 其他检查 尿常规示尿蛋白 诊断 右下肺炎 232999 病例一 诊断 病因 治疗 军团菌抗体 试管凝集试验 Lp41 160 内酰胺酶 包括金属酶 氨基糖苷钝化酶等治疗 红霉素结果 临床痊愈 X线明显吸收好转 病例二 张芝兰女70岁入院日期01 01 05住院号352758主诉 发热 咳嗽一周现病史 一周前无明显诱因畏寒 发热下午为重 体温不详 咳嗽 少量白色泡沫样痰 咳嗽时伴右胸痛 活动后稍有气喘 无咯血 纳差 门诊血常规 WBC13 3 109 L Nc71 Lc26 门诊胸透 右下肺片模糊影门诊治疗 头孢曲松 复方干草合剂等因治疗效果差以 右肺炎 收住院诊治 病例二 既往史 有胃下垂病 贫血史个人史及家族史 无特殊体检 T38 CP84R20次 分160 90mmHg神志清 精神萎 浅表淋巴结 心率90次 分右下肺呼吸音低 腹部 神经系统 四肢无水肿血常规 WBC5 2 109 L Nc57 9 Lc28 7 血沉 55mm hX线检查 右中 下肺炎 伴右中肺部分不张其他检查 ECG示不完全右束支传导阻滞血清结核抗体 痰培养2次 均 血CEA CYFRA21 1 均正常范围B超肝胆胰脾肾未见异常 238269 病例二 入院后给予特美汀 沐舒坦等治疗无明显疗效 诊断 进一步检查 治疗 入院第10天痰涂片 抗酸杆菌 诊断肺结核 中下涂 进展期抗结核治疗 INH RFP EMB 2周体温正常 呼吸道症状消失 出院门诊治疗 病例三 卞林红男26岁农民入院日期01 09 24住院号368329主诉 发热5个月 咳嗽两周现病史 5个月前受凉后发热 38 39 C 充血疹 抗感染 用药不详 及地塞米松治疗缓解 1周后再次发热 皮诊 经治疗缓解 3个月又发热 40 C 时有关节痛 建湖 盐城一院 苏医一院抗感染等治疗无明显好转 近2周咳嗽 白色泡沫样痰 近2天再现皮疹 食欲尚可 既往史 无特殊个人史及家族史 无特殊体检 T38 5 CP86R18次 分130 60mmHg神志清 精神萎 浅表淋巴结 周身充血疹 心率90次 分 两肺散在少量干湿性罗音 腹部 神经系统 四肢无水肿 病例三 血常规 WBC15 0 28 0 109 L Nc74 Lc15 血沉 36mm h 抗 O CRP1 26mg dl血培养 血肥达氏反应 血ACE X线检查 两肺纹理增多紊乱模糊 以两下肺为著 ECG 部分导联ST轻度压低B超 B超肝胆胰脾肾未见异常入院后予丽珠芬 左旋氧氟沙星等治疗效果欠佳 268974 病例三 诊断 进一步检查 痰及血培养 血抗核抗体 ENA多肽抗体 C4轻度降低变应性亚败血症 成人Still病强的松治疗热退 肺部罗音及皮疹消失 变应性亚败血症 主要表现为长期发热 皮疹 咽痛 关节痛 淋巴结和肝脾肿大 WBC及Nc均增高 临床上酷似败血症 长期高热 但无明显毒血症状 相对逍遥 多形性一过性皮疹 反复出现WBC及Nc增多 但Ec一般不减少发热时血沉增快 粘蛋白和 2球蛋白增高 血培养 正规抗菌治疗无效 适量皮质激素治疗有明显疗效 病例四 方书玲32岁农民入院日期01 08 01住院号364887主诉 胸闷气喘1个月 咳嗽咯痰 发病前曾患上感 既往史 有哮喘病史30年 每年均有发作 春秋季及上感易诱发 WBC11 0 109 L Nc78 X线 两中下肺纹理明显增粗紊乱 右下肺沿支气管周围小斑片状渗出性炎症影 诊断 支气管哮喘急性发作肺部感染妊娠3个月如何选择用药 妊娠期抗感染药物的应用妊娠全过程权衡利弊后妊娠全过程妊娠早期妊娠后期可以使用谨慎使用避免使用避免使用避免使用青霉素氟康唑四环素类TMP氯霉素头孢菌素氟胞嘧啶酯化红霉素甲哨唑其他 内酰胺类林可霉素 喹诺酮类乙胺嘧啶大环内酯类克林霉素磺胺类药利福平 酯化物除外 异烟肼 呋喃妥因金刚烷胺磷霉素氨基糖苷类 异烟肼万古霉素 阿糖腺苷氨基糖苷类万古霉素 妊娠期应避免使用 必需使用时应加用维生素B6 妊娠期应避免使用 有绝对指证且无替代药物时 可充分权衡利弊后 在血药浓度监测下调整给药剂量及个体化给药 哺乳期妇女可应用的抗菌药物 青霉素 头孢菌素 氨基糖苷类 不可使用或用后停止哺乳的抗菌药物 磺胺类 异烟肼 氯霉素 四环素 红霉素等 肝功能减退者抗感染药的选用不需调整剂量 青霉素G 头孢唑啉 头孢他啶 氧氟沙星 氨基糖苷类 万古霉素 多粘菌素等 严重肝病减量使用 派拉西林 美洛西林 阿洛西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 环丙沙星 培氟沙星 肝肾清除 减量慎用 林可霉素 克林霉素 大环内酯类 酯化物除外 肝清除 避免使用 氯霉素 异烟肼 乙酰肼 利福平 黄疸等 红霉素酯化物 四环素类 孕妇 静脉用药易发生 磺胺药 两性霉素B 酮康唑 老年人血浆蛋白降低 肝肾功能减退 以致同量抗菌药物后血药浓度较青壮年为高 药物半衰期延长 注意药物选择和剂量调整 肾功能减退时抗感染药物的应用剂量不变或剂量略减氨苄西林异烟肼两性霉素B阿莫西林利福平酮康唑苯唑西林哌拉西林美洛西林环丙沙星头孢派酮头孢曲松林可霉素大环内酯类头孢噻肟克林霉素多西环素 剂量需要中等度减少头孢唑啉青霉素头孢氨苄羧苄西林头孢噻吩阿洛西林头孢拉定拉氧头孢头孢孟多氨曲南头孢西丁亚胺培南头孢呋辛甲硝唑头孢唑肟氧氟沙星头孢他啶乙胺丁醇头孢吡肟阿昔洛韦 必需严格减量不能使用庆大霉素四环素妥布霉素呋喃类阿米卡星磺胺药奈替米星头孢噻啶链霉素萘啶酸两性霉素B氯霉素万古霉素 去甲万古霉素 多粘菌素氟胞嘧啶内生Cr清除率正常为90 120ml 分 肾功能轻 中 重度减退时分别为80 40 40 10 10ml 分 用药量应为正常用量的2 3 1 2 1 2 1 5 1 5 1 10 并延长给药间期 病例五王洪袱男53岁住院号364868主诉 发热 咳嗽1周余 胸闷气急3天 两肺散在干湿性罗音曾用头孢曲松 左氟沙星等治疗既往史 无特殊X线 两肺多个大小不等片状 絮状阴影 密度不均匀 血常规 WBC Nc均明显增高 血气 型呼吸衰竭治疗 泰能 大扶康 稳可信 万古霉素 丙球 呼吸支持等入院一周后抢救无效死亡 诊断 尸体解剖 金葡菌脓毒血症VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 美 日已有报道 链阳菌素 恶唑烷酮类 半合成糖肽类 酮内酯类 甘氨酰环素类 晚霉素类 2 吡酮类新的 内酰胺类抗生素等 病例六 吴琦女79岁干部入院日期03 07 11住院号7110114主诉 突然意识障碍伴抽搐现病史 无明显诱因下突然腿部麻木 随后神志不清 抽搐 来我院急诊 既往史 今年初因脑血管意外 肺部感染 呼吸衰竭住院治疗 个人史及家族史 无特殊体检 昏迷 紫绀 呼吸微弱 瞳孔扩大及光反应消失 两肺湿性罗音 心率110次 分 诊断 型呼吸衰竭 继发性癫痫诊疗经过 机械通气 抗感染 支持及对症等治疗血常规 WBC10 10 8 5 109 L Nc80 1 64 1 痰培养 9 3 不动杆菌二甲胺四环素 MH R氧氟沙星 OFX R阿米卡星 AK S头孢唑啉 KZ R氨曲南 ATM R头孢哌酮 舒巴坦 CPS S头孢他定 CAZ R伊米配能 IMP S头孢呋肟 CXM R哌拉西林 PRL R哌拉西林 他唑巴坦 TZP R头孢噻肟 CTX R头孢吡肟 FEP S 痰培养 9 8 不动杆菌二甲胺四环素 MH R氧氟沙星 OFX R阿米卡星 AK R头孢唑啉 KZ R氨曲南 ATM R头孢哌酮 舒巴坦 CPS R头孢他定 CAZ R伊米配能 IMP S头孢呋肟 CXM R哌拉西林 PRL R哌拉西林 他唑巴坦 TZP R头孢噻肟 CTX R阿莫西林 棒酸R头孢吡肟 FEP R 痰培养 9 12 不动杆菌二甲胺四环素 MH R氧氟沙星 OFX R阿米卡星 AK R头孢唑啉 KZ R氨曲南 ATM R头孢哌酮 舒巴坦 CPS R头孢他定 CAZ R伊米配能 IMP R头孢呋肟 CXM R哌拉西林 PRL R哌拉西林 他唑巴坦 TZP R头孢噻肟 CTX R头孢吡肟 FEP R 第三代头孢菌素过度使用G G ESBLsAmpCMRSA大肠杆菌肠杆菌属PRP克雷伯菌枸椽酸菌沙雷氏菌对第三 四代同左头孢菌素耐药酶抑复合剂万古霉素碳青霉烯类碳青霉烯类第四代头孢菌素VRE VRSA真菌不动杆菌 不动杆菌属头孢菌素类产生头孢菌素酶 染 1 AmpC产生 内酰胺酶 质 2be 青霉素类产生青霉素酶 质 2a 氨基糖甙类产生氨基糖甙类钝化酶 质 碳青霉烯类2f碳青霉烯霉3金属酶 大部分 类酰胺类抗生素 包括碳青霉烯类 超级超广谱 内酰胺酶 Super spectrum Lactamase SSBL 细菌同时产生ESBLs和质粒型AmpC酶耐药性更强 传播更易 使相应细菌感染的控制更为棘手 多重耐药 MDR 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌 其亦易发生外膜孔蛋白封闭或缺失或增加主动泵出 20多种外排泵 痰标本 光滑念珠菌 氟康唑有效白念 隐球菌耐药克柔 光滑 近平滑两性霉素B有效念珠菌 隐球菌 组织胞浆菌效差曲菌 毛霉菌伊曲康唑有效曲菌 克柔 光滑 近平滑 组织胞浆菌伏立康唑有效曲菌 念珠菌 隐球菌 克柔 光滑 痰培养 9 27 铜绿假单胞菌阿米卡星 AK S氨曲南 ATM S妥布霉素 TOP S环丙沙星 CIP S头孢哌酮 舒巴坦 CPS S头孢他定 CAZ S伊米配能 IMP R哌拉西林 他唑巴坦 TZP S阿莫西林 棒酸R头孢吡肟 FEP S替卡西林 棒酸R左氧氟沙星 OFX S 痰培养 10 15 铜绿假单胞菌阿米卡星 AK R氨曲南 ATM R妥布霉素 TOP R环丙沙星 CIP R头孢哌酮 舒巴坦 CPS S头孢他定 CAZ R伊米配能 IMP R哌拉西林 他唑巴坦 TZP R阿莫西林 棒酸R头孢吡肟 FEP R替卡西林 棒酸R左氧氟沙星 OFX S帕珠沙星SMulti d