肠梗阻护理查房完整版本.ppt

护理查房 1 病史介绍 现病史 患者吴林生 男 78岁 因 排便不畅4月余 加重伴大便难解1月 由门诊拟 锁肛痔 肛管直肠性质待查 03月08日收治入院 刻下 患者使用 开塞露 后大便日解2次稀便 量少 腹部胀满不适 近期有明显消瘦 诊断 中医 锁肛痔西医 肛管直肠肿物性质待查 2 病史介绍 既往史2000年行 右侧疝气修补术 2004年行 胃癌根治术 2008年 2009年因 前列腺肥大 行手术治疗专科资料肛检 肛管前壁距肛缘上2cm可触及一肿块 质地坚硬 边界清楚 表面凹凸不平 粘膜光滑 上界不可触及 伴有狭窄 仅容一指通过 指套退出有少量暗红色血液染指 3 病史介绍 辅助检查腹部B超 肝内钙化灶 肝区回声不均 胆囊内异常回声 胆总管轻度扩张 腹水 ECG 窦性心动过缓全胸片 右上纵膈稍宽 考虑血管扩张可能 右侧少量胸腔积液肺功能 小气道功能减退 最大通气量测定中度降低范围粪常规 隐血 弱阳性 胃镜 残胃胃体隆起性病变 吻合口炎TM六项 糖类抗原125258 1U ml血常规 红细胞计数3 23 10 12 L血红蛋白108g L单核细胞百分比8 3 4 治疗经过 03 09骶麻下行 肛管直肠肿物活检 活检示 肛管梭形细胞瘤样增生 肿瘤达基底部 03 11肠镜 肠腔狭窄03 15腹部胀痛不适 大便难解 小便不畅查体 腹部较硬 轻压痛盆腔核磁 直肠不规则增厚 占位可能两侧输尿管下段扩张 盆腔积液治疗 禁食 一级护理 潘美路 头孢美唑钠及补液治疗 记24h出入量 5 03 16腹胀难忍查体 腹部膨隆 触诊腹部较硬 轻压痛 移动性浊音阳性予胃肠减压03 16全麻下行 剖腹探查加回肠造口术 示 小肠及系膜广泛转移 腹腔脏器严重粘连 小肠扩张明显术后予禁食 胃肠减压管及保留导尿管各一根 予头孢 奥硝唑抗感染 泮托拉唑抑酸 氨溴索化痰 氨基酸 脂肪乳等静脉营养支持 白蛋白 6 术后护理诊断 疼痛 与手术创伤有关营养失调 低于机体需要量 饮食控制有关有感染的危险与手术伤口有关有窒息的危险与肺部痰液有关活动无耐力 与手术创伤及禁食有关焦虑 与担心治疗效果 造口导致排便改变有关自我形象紊乱 与回肠造口有关知识缺乏 与缺乏肠癌知识有关潜在并发症 造口并发症 引流不畅 7 术后护理措施 病情观察 回病房后 应密切观察病人生命体征的变化 伤口敷料的渗血 渗液及引流液的情况 观察切口愈合情况 观察病人排便的性状 次数及腹部有无不适 有无腹泻 便秘 肠梗阻 观察造口粘膜情况体位 术后平卧6小时 持续心电监护 血氧饱和度监测 8 引流管的护理 观察记录引流管内引流液的性质 量 颜色 要注意保持管道正确位置 保持通畅 注意无菌操作 早期活动 根据病情 争取早期离床活动 可促进肠蠕动功能恢复 防止肠粘连 9 疼痛护理 观察病人疼痛程度 听从主诉 指导病人分散注意力 遵医嘱予止痛药物 心理护理 加强与病人沟通 鼓励家属及亲友 从多方面给病人以关心和支持 指导病人正确减轻焦虑的方法 如听音乐 肌肉放松 与他人交谈 观察病人的情绪反应 及时给予指导和帮助 10 饮食护理 术后禁食期间 静脉补液 应用抗生素 待肠蠕动功能恢复 肛门排气后 进少量流食 如无腹胀可进半流食 逐渐过渡到普食 饮食以少量多餐 富含膳食纤维 低渣 低乳糖 低脂肪 高蛋白为主 不吃生 冷 坚硬 煎炸 腌制食物 禁忌烟酒 每日膳食中注意适量增加维生素D含量多的食物 如动物的内脏及胡萝卜等 以防止胃癌术后后的骨软化病 不要吃高糖饮食 防止倾倒综合症 最常见胃癌症状的并发症是缺铁性贫血 维生素B族缺乏 应注意膳食中补钙 维生素D的食物 这对骨骼钙化有利 动物性食品如蛋黄 肝脏 含视黄醇很高 一些植物性食品如黄 红色蔬菜 水果中含 胡萝卜素 可在肝中转变为维生素A 含钙较高的食品有乳制品和燕麦片 卷心菜 白菜 胡萝卜 南瓜 萝卜 菠菜 葫芦 冬瓜等 某些硬果和种子类食品含钙量也很高 11 肠梗阻 定义 肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻 为常见急腹症 可因多种因素引起 起病初 梗阻肠段先有解剖和功能性改变 继则发生体液和电解质的丢失 肠壁循环障碍 坏死和继发感染 最后可致毒血症 休克 死亡 当然 如能及时诊断 积极治疗大多能逆转病情的发展 以致治愈 临床表现1 腹痛 单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛 2 呕吐 呕吐在梗阻后很快即可发生 然后即进入一段静止期 再发呕吐时间视梗阻部位而定 3 腹胀 腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现 4 排便排气停止 在完全性梗阻发生后排便排气即停止 5 休克 早期单纯性肠梗阻病员 全身情况无明显变化 后可出现脉搏细速 血压下降 面色苍白 眼球凹陷 皮肤弹性减退 四肢发凉等征象 12 原因 肠外原因 1 粘连与粘连带压迫粘连可引起肠折叠扭转而造成梗阻 先天性粘连带较多见于小儿 腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因 但少数病例可无腹部手术及炎症史 2 嵌顿性外疝或内疝 3 肠扭转常由于粘连所致 4 肠外肿瘤或腹块压迫肠管本身的原因 1 先天性狭窄和闭孔畸形 2 炎症肿瘤吻合手术及其他因素所致的狭窄 例如炎症性肠病肠结核放射性损伤肠肿瘤 尤其是结肠瘤 肠吻合等 3 肠套叠在成人较少见 多因息肉或其他肠管病变引起肠腔内原因由于成团蛔虫异物或粪块等引起肠梗阻已不常见 巨大胆石通过胆囊或胆总管 指肠瘘管进入肠腔 产生胆石性肠梗阻 13 分类 一 机械性肠梗阻 常见原因为腹部疝嵌顿 粘连性肠梗阻 肠扭转 肠肿瘤 小儿肠套叠 肠蛔虫团等 1 临床表现 1 腹痛 脐周或全腹部疼痛 呈持续性钝痛 并有阵发性加重 加重时可呈绞痛 不完全性者腹痛较轻 发展较慢 绞窄性者发病急剧 2 呕吐 疼痛不久即有频繁呕吐 如高位梗阻 呕吐内容物多为胃液 胆汁 如腹部疼痛1 2天以上才出现呕吐 呕出物为粪臭味肠内容物 则为低位小肠或结肠梗阻 部分性梗阻呕吐不重 3 腹胀 根据梗阻部位不同 腹胀程度和出现的早晚也不尽一致 低位小肠或结肠完全梗阻 或慢性部分性梗阻腹胀明显 高位小肠梗阻腹胀较轻 14 4 肛门停止排便 排气 完全性肠梗阻 肛门停止排便 排气 部分性肠梗阻肛门仍有排气或少量排便 5 体检 发热 脉搏增快 甚至休克 腹部有局限性压痛 肌紧张 反跳痛 白细胞15x109 L以上可能为绞窄性梗阻 腹部有肠型 全腹均有压痛 但无肌紧张 肠鸣音亢进并可听到气过水声为单纯性梗阻或部分性梗阻 2 X线检查 腹部平片检查 立位片可见小肠有多个液平 为低位小肠梗阻 卧位时如见到 鱼肋骨刺 征为高位小肠梗阻 在结肠梗阻则可见结肠腔明显扩张 其中还可见结肠袋 3 血液检查 血常规和血液生化检查 以帮助了解是否为绞窄性梗阻和水与电解质紊乱 15 二 麻痹性肠梗阻 见于全身严重感染如败血症 腹部严重感染如腹膜炎 腹部大手术后 水与电解质紊乱等 1 临床表现 1 腹部持续性胀痛或无痛 腹胀 恶心呕吐 肛门停止排便 排气 2 全身情况衰弱 全腹膨隆 轻微压痛但无固定压痛点 肠鸣音弱或消失 2 X线平片 小肠 结肠全部胀气 胃泡影增大 而较少液平面 肠曲呈连续性排列 腹膜外脂肪线消失 16 三 恶性肠梗阻 原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻 是晚期癌症患者的常见并发症 1 临床表现 恶性肠梗阻大多缓慢发病 常为不全性肠梗阻 常见症状包括恶心 呕吐 腹痛 腹胀 排便排气消失等 初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛 恶心 呕吐和腹胀 症状发作时通常仍有排便或排气 症状随病情进展而逐渐恶化为持续性 症状与肠梗阻部位及程度相关 17 诊断要点 1 恶性肿瘤病史 2 既往未行或曾行腹部手术 放疗或腹腔内灌注药物治疗 3 间歇性腹痛 腹胀 恶心 呕吐等症状 伴或不伴肛门排气或排便 4 腹部体检可见肠型 腹部压痛 肠鸣音亢进或消失 5 腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面 18 护理 术前护理 1 神志的观察急性肠梗阻以里实热证居多 常表现为气急 面红等实象 在护理工作中必须严密观察神志的变化 须警惕休克早期的发生 2 腹部的观察严密观察腹痛的性质 部位 程度 勤巡视病房 询问病情 腹痛 腹部阵发性绞痛 其痛发作时腹部可见肠形及蠕动波 并有肠鸣音亢进或气过水声 多为机械性肠梗阻 绞窄性肠梗阻在阵发性绞痛过后仍有持续性腹胀 麻痹性肠梗阻则为阵发性胀痛 腹痛突然缓解可能是肠梗阻解除或发生肠穿孔 应加注意 腹胀往往与梗阻的部位有关 低位梗阻腹部呈局限性膨隆 不对称性的腹胀 麻痹性肠梗阻全腹呈均匀性隆起 有显著的腹胀 梗阻解除则腹软而平 19 术前护理 3 观察呕吐情况高位小肠梗阻呕吐频繁且发生较早 呕出液含有大量胃十二指肠液及胆液 低位梗阻呕吐较晚且呕吐物稠而臭 结肠梗阻晚期才发生呕吐 肠麻痹时呕吐呈溢出性 因此 仔细观察呕吐物的性质 量和呕吐发生的早晚可估计梗阻的部位 及时纠正脱水 酸中毒 低钾血症等 4 保持胃肠减压管的通畅 并注意观察引流物的性质 量及色等 如果胃内容物由墨绿色变为淡黄色或逐渐清晰透明 往往表示病情好转 若为血性应警惕已有肠管绞窄发生 20 5 纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡建立通畅的静脉通道 在输液过程中应严密观察和准确记录液体出入量 脱水严重者 在无心 肺 肾功能障碍的情况下 输液速度可快一些 并按药液性质和病情需要 安排给药顺序 21 术后护理 1 观察肠蠕动恢复情况手术以后 由于切口存在 患者感切口疼痛 活动受限 使胃肠功能恢复较慢 故术后应帮助患者尽早恢复胃肠功能 缩短肠麻痹时间 根据我们的观察 老年人术后肠蠕动的恢复及肛门排气的时间较青壮年迟 因此 术后应继续保持有效的胃肠减压 术后待生命体征平稳后则取半卧位休息 向患者解释切口疼痛规律 指导患者活动 并协助患者翻身 以利于肠蠕动恢复 防止肠粘连 22 术后护理 2 并发症的预防及护理老年患者体弱 长期吸烟和患慢性支气管炎患者较多 容易并发肺部感染 因此 手术后要注意保暖 若麻醉清醒 血压平稳后要鼓励患者翻身 给予肺部叩击 鼓励咳嗽和深呼吸运动 及时清除气管内分泌物 如痰多不易咳出 可用雾化吸入 并根据医嘱合理使用抗生素 3 老年急性肠梗阻患者病情急重 患病后就诊晚 全身基础情况差 麻醉过程 手术创伤不可避免地会产生各种并发症 尤其是院内感染和低蛋白血症 切口裂开等 因此 术后长期应用静脉营养及应用中药促进胃肠功能复原 当胃肠功能复原后饮食应从少量流汁开始逐渐改为半流汁 以使胃肠功能有一定的适应过程 23 4 术后由于血管壁损伤 血液瘀滞及凝血块成分改变 老年人容易发生静脉血栓和静脉炎等并发症 因此 术后多翻身 多活动肢体 必要时给予局部热敷及按摩 老年患者易继发口腔感染 要加强口腔和呼吸道护理 同时加强皮肤护理 5 心理护理老年患者由于疾病影响 其社会和家庭角色改变 根据不同的心理表现 耐心做好安慰解释工作 讲明有关情绪和疾病的关系 讲解健康的心理能影响疾病的发生和发展 使其正确对待疾病 树立治疗信心 24 6 饮食护理术后2 3天内禁食 1 忌粗糙食物 手术后3 4天 肛门排气后 提示肠道功能开始恢复 此时可给以少量流质 5 6天后可改为少渣半流质饮食 忌食鸡肉 火腿 鸽肉以及各种蔬菜的汤类 此物即使煮的很烂 也不能操之过急 2 禁油腻食品 即使到了第10天 机体能承受软饭时 油腻食品也不能早食 如母鸡汤 肉汤 羊肉 肥肉 排骨汤 甲鱼等 3 忌食发物 即使术后拆线 也应禁食狗肉 羊肉 雀肉 雀蛋 笋干 大葱 南瓜 牛肉 香菜 熏鱼 熏肉 辣椒 韭菜 蒜苗 淡菜等 平时禁忌 1 忌吃过冷过热食物 少吃生冷食物 如生白薯 花生等 2 忌用熘 炸 煎等食物 高温油脂中 含有丙烯醛等裂解产物 可刺激肠道 3 忌用刺激性食物和酒类 4 忌吃易产气使腹胀的食物 如炒黄豆 蚕豆 豌豆 红薯等 5 不要吃难消化的东西 注重软 烂 易消化 6 忌吃的过饱 正餐之间可少量加餐 但不宜过多 以免影响