破解商业医疗保险的珍珑棋局

1 / 5破解商业医疗保险的珍珑棋局我国的医疗保障体系还不完善，从目前的情况看，城镇职工主要依靠社会医疗保险，属于一种基本医疗保险制度，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。截至 XX 年 6 月底，全国基本医疗保险参保人数突破 1 亿人，达到 10094 万人。尽管数目不小，但就全国而言，占城镇居民的比率还不到 20%，即使是在 2 亿多城镇劳动者中，大多数亦未能被覆盖；至于农村居民，大多数处于医疗保障机制缺失状态。社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的 4 倍左右，在全国大多数地区为 25 万元，而重大疾病医疗费用一般高达 10 万元以上，两者之间存在较大缺口。商业医疗保险的空间建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只2 / 5是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000 年度我国健康险保费达到亿元，占人身险总保费的%；2001 年健康险保费达到亿元，占人身险总保费的%。这一成绩较之成熟市场的 1/4 到 1/3 有较大距离，但较上年增长%，远远高于同期%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到 XX年前后，我国健康保险的市场规模在 1326 亿元左右，而较为乐观的估计是在 2837 亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。商业保险公司的“苦水”市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。赔付率居高不下3 / 5长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达 300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。管理难度较大保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。经营管理方法不先进在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。12 下一页专业化程度低一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康4 / 5险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。适合健康险业务的系统缺乏品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有 180 多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。症结所在健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生” ，而是“就医事5 / 5件” 。 “就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件” ，而死亡