脑卒中高危人群初筛表(草)

精品文档 1欢迎下载 慢性病综合管理信息登记表 脑卒中防治 一 基本信息 共同共同 A1 姓名 A2 性别 1 男性 2 女性 A3 出生日期 年 月 日 A4 1 身份证件类别 01 居民身份证 04 军官证 士兵证 A4 2 身份证件号码 A5 1 户籍地址 省 自治区 直辖市 A5 2 户籍地址 市 地区 A5 3 户籍地址 县 区 A5 4 户籍地址 乡 镇 街道 A5 5 户籍地址 村 居委 A5 6 户籍地址 详细地址 A6 1 居住地址 省 自治区 直辖市 A6 2 居住地址 市 地区 州 A6 3 居住地址 县 区 A6 4 居住地址 乡 镇 街道 A6 5 居住地址 村 居委 A6 6 居住地址 详细地址 精品文档 2欢迎下载 A7 1 移动电话 A7 2 固定电话 A8 1 医疗保险类别 00 具有本市干保局方面的医疗费用承担 01城镇职工基本医疗保险 02城镇居民基本医疗保险 03新型农村合作医疗 04贫困救助 05商业医疗保险 06全公费 07 全自费 A 军队的医疗费用承担 B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的 费用承担 99其他 A8 2 就医卡类型 0 社保卡 1 医保卡 2 新农合卡 9 健 康卡 A8 3 就医卡号 A9 1 民族 A9 2 其他民族 A10 1 职业 A10 2 从业状况 31 学生 70 无业人员 80 退 离 休人 员 90 其他 A11 文化程度 10 研究生 20 大学本科 30 大学专科 40 中等职业 60 普通高级中学 70 初级 中学 80 小学 90 其他 A12 婚姻 10 未婚 20 已婚 30 丧偶 40 离婚 精品文档 3欢迎下载 90 未说明的婚姻状况 精品文档 4欢迎下载 附件 3 脑卒中高危人群标准 脑卒中风险初筛评估对象为年龄在 35 岁以上的居民 脑 卒中风险初筛评估包括以下 8 项 每一项 1 分 1 高血压病史 140 90 mmHg 或正在服用降压药 以 及原发性高血压伴同型半胱氨酸 10 mol L 病史 即 H 型高血 压 或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范 治疗方案进行干预 2 房颤或明显的脉搏不齐 3 吸烟 4 血脂异常或未知 5 糖尿病 6 很少进行体育活动 体育锻炼的标准是每周锻炼 3 次 每次 30 分钟 持续时间超过 1 年 从事农业 体力劳动可视 为有体育活动 7 明显超重或肥胖 BMI 26 kg m2 8 有卒中家族史 精品文档 5欢迎下载 既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作 TIA 病史者 或者脑 卒中风险评估 3 分者 即可视为脑卒中高危人群 精品文档 6欢迎下载 附件 4 脑卒中高危人群初筛评估表 一 筛查信息 高血压高血压 A1 高血压 血压 140 90 mmHg 或正在服用降压药 1 有 疾病分型 1 原发性 2 继发性 诊断日期 年 月 2 无 A2 1 收缩压 mmHg A2 2 舒张压 mmHg A3 是否服用降压药物1 是 2 否 A4 最近一次同型半胱氨酸值 mol L A5 是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1 是 2 否 血脂血脂 A6 血脂异常 甘油三脂 2 26mmol L 或总胆固醇 6 22mmol L 或低密度脂蛋白胆固醇 LDL 4 14mmol L 或高密度脂蛋白胆固醇 HDL 1 04mmol L 1 有 A6 1 诊断日期 年 月 2 无 A7 A6 1 异常类型 1 总胆固醇高 2 甘油三酯高 3 低密度脂蛋白胆固醇高 4 高密度脂蛋白胆固醇低 A7 是否服用降脂药1 是 2 否 A8 最近一次低密度脂蛋白 mmol L 精品文档 7欢迎下载 检验日期 年 月 日 糖尿病糖尿病 A9 糖尿病 1 有 诊断日期 年 月 2 无 A10 是否服用降糖药1 是 2 否 A11 最近一次糖化血红蛋白 检验日期 年 月 日 房颤房颤 A12 心房颤动 房颤 1 有 2 无 A13 是否服用抗凝药1 是 2 否 吸烟吸烟 A14 吸烟 1 现在每天吸 2 现在吸 但不是每天 3 过去吸 现在不吸 4 从不吸 超重或肥胖超重或肥胖 A15 体重 kg A16 身高 cm A17BMI 运动运动 A18 运动缺乏或轻体力劳动者 运动次数 3 次 周且 3 次 首次发作或确诊日 期 年 月 末次发作或 确诊日期 年 月 B1 危险分级 1 脑卒中 TIA 2 n 3 高危 3 非高危 B2 初筛评估医生 B3 初筛评估医疗