甲状腺疾病的治疗体会.ppt

2012 09 13 甲状腺疾病的治疗体会 湘潭市中心医院耳鼻咽喉 头颈外科彭正加 2012 09 13 甲状腺炎结节性甲状腺肿及甲状腺瘤异位甲状腺甲状腺恶性肿瘤甲状腺结节的外科治疗 2012 09 13 2012 09 13 2012 09 13 一 甲状腺炎 甲状腺炎是一组炎症性或类炎症性的甲状腺疾病 按病程分类 分为急性 亚急性 慢性甲状腺炎 所谓急性 亚急性及慢性甲状腺炎 只反映病程的长短 它们彼此之间无内在联系 也不互相转化 各有各的病因 病理改变 临床特点和预后转归 2012 09 13 急性甲状腺炎 多见于中年女性 发病前1 2周多有咽痛 鼻塞 头痛 全身酸痛等上呼吸道感染史 表现为颈部 咽喉疼痛 吞咽痛 甲状腺肿胀 压痛 疼痛可波及至耳 枕部 严重的可形成脓肿 2012 09 13 2012 09 13 2012 09 13 2012 09 13 亚急性甲状腺炎 病因未明 一般认为同病毒感染有关 包括腮腺炎病毒 柯萨奇病毒 腺病毒 流感病毒等 临床表现 发病前一周多有发热或上感 咽痛症状 特征性表现为喉部疼痛并向两颊 牙 颈 耳部放射痛感 2012 09 13 诊断与鉴别诊断 检查可见甲状腺肿大 质中 可有可无结节 压痛明显 吸碘率与血中T3 T4呈 分离现象 ESR升高 甲状腺穿刺活检有巨细胞存在 与咽炎 上感 落枕 牙痛鉴别 与甲癌组织内出血时疼痛鉴别 2012 09 13 治疗 非甾体类解热 镇痛药 应用糖皮质激素 强的松 大剂量 分次口服 逐步减量 疗程约12 16周 如有复发者 如激素减量过快 过早 可再重复用药 也有效 2012 09 13 桥本氏甲状腺炎 属慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称自身免疫性甲状腺炎Hashimoto 桥本 1912年 2012 09 13 临床表现 甲状腺肿大 质地坚韧 甲状腺肿通常逐渐增大 少数病人甲状腺可迅速增大 少数发展成甲状腺萎缩 有报告桥本氏甲状腺炎合并癌的发生率为5 22 尤其甲状腺内有孤立结节者 2012 09 13 诊断 甲状腺肿大 锥体叶肿大更具特征性 TPO Ab Tg Ab升高TSH升高甲状腺核素显像不均匀分布细针穿刺细胞学检查 2012 09 13 治疗 早期无症状 血T3 T4又维持正常 可不治疗 但需动态观察多补充含碘食物 当TSH升高 提示进入临床甲减期 无典型症状 也应给予小量替代疗法 压迫气管或怀疑甲癌可考虑手术治疗 2012 09 13 二 结节性甲状腺肿及甲状腺瘤 结节性甲状腺肿 nodulargoiter 是甲状腺结节中最常见的一种良性病变 由单纯性甲状腺肿发展而来 结节性甲状腺肿表现为甲状腺腺体内不均质的增生结节 一般是多发 也可以单发 后期可发生囊性变并在局部形成纤维化 钙化等 甲状腺腺瘤 thyroidadenomas 是甲状腺良性肿瘤中最常见的种类 可分为滤泡状和乳头状腺瘤两种 前者比较常见 大部分患者无任何不适感 有的可因囊内出血而出现局部胀痛 由于甲状腺腺瘤恶变风险高达10 且有引起甲状腺功能亢进的可能 发生率约20 所以应尽早切除 2012 09 13 三 异位甲状腺 异位甲状腺是指凡在甲状腺正常位置以外出现甲状腺组织统称异位甲状腺异位甲状腺有两种情况 一是颈部存在正常甲状腺 其他部位又出现甲状腺组织 这种异位甲状腺称为额外甲状腺 另一种是正常位置无甲状腺组织 而在其他部位出现甲状腺 称为迷走甲状腺 2012 09 13 异位甲状腺 异位甲状腺最多见于舌 其次为颈部和胸内 也可见于咽后壁 软腭 鼻腔 气管 食管 头 锁骨上窝和腹腔 异位甲状腺也会出现功能异常 恶性变及退行性变等 2012 09 13 异位甲状腺误诊 误诊为舌根肿块误诊为甲舌囊肿 2012 09 13 四 甲状腺恶性肿瘤 甲状腺恶性淋巴瘤甲状腺癌 2012 09 13 甲状腺恶性淋巴瘤 原发性甲状腺淋巴瘤是少见的甲状腺恶性肿瘤 占甲状腺癌的1 2 男 女为1 3 大多在桥本甲状腺炎的基础上发病 多数为非霍奇金淋巴瘤 对于原发性甲状腺淋巴瘤的治疗主要是手术 放化疗等综合治疗 2012 09 13 甲状腺癌 病理分型1 乳头状癌 papillarycarcinoma 约占成人甲状腺癌总数的70 而儿童甲状腺癌都是乳头状癌 该类型分化好 生长缓慢 恶性程度低 预后较好 2 滤泡状癌 follicularcarcinoma 约占15 多见于50岁左右的妇女 此型发展较快 属中度恶性 且有侵犯血管倾向 因此预后不如乳头状癌 3 未分化癌 anaplasticthyroidcarcinoma 约占5 10 多见于老年人 发展迅速 高度恶性 预后很差 平均存活3 6个月 一年存活率仅5 10 4 髓样癌 medullarythyroidcarcinoma 少见 发生于滤泡旁细胞 可分泌降钙素 恶性程度中等 2012 09 13 超声下甲状腺结节癌变征象 缺乏晕环征实体或低回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸结节内血流紊乱 2012 09 13 五 甲状腺结节的外科治疗 大多数甲状腺良性小结节患者不需要治疗 需每6一12个月随诊1次 甲状腺结节患者出现局部压迫症状 或伴有甲亢 或出现结节进行性增大或B超检查 FNAC检查提示可疑癌变或患者要求时 可行外科手术治疗 2012 09 13 手术方式的选择 单侧结节 做单侧腺叶切除双侧多发结节 根据ECT检查结果冷结节一侧作腺叶切除 另一侧保留或次全切 亦可行双侧甲状腺次全切 尽量保留上极部单侧乳头状癌 单侧腺叶 峡部切除双侧甲状腺癌 原发癌肿瘤 4cm 切缘阳性 甲状腺外侵犯 肉眼多发病灶 甲状腺全切单侧滤泡性腺癌 最好作甲状腺全切 至少作甲状腺次全切 2012 09 13 淋巴结清扫 淋巴结阴性患者作VI区淋巴结清扫VI区淋巴结阳性 增加II IV区淋巴结清扫II IV区淋巴结阳性 增加V区淋巴结清扫 2012 09 13 甲状腺外科治疗方法 喉返神经的解剖与保护甲状旁腺的解剖与保护VI区淋巴结清扫术 2012 09 13 喉返神经 形态 1 3mm 白色 有光泽 在老年人和动脉明显硬化患者中需与相同走向的小动脉鉴别 右侧绕锁骨下动脉 左侧绕主动脉弓 上升行走于气管食管沟内 于环甲关节后方 也即甲状软骨下角下方穿入喉内 2012 09 13 喉返神经入喉处恒定 喉返神经由甲状软骨下角5 8mm处入喉 甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志 甲状软骨下角是一个比甲状腺下动脉更可靠而有效的定位标志 而且甲状软骨与喉返神经的解剖关系是恒定的 即使对于喉返神经变异者 其入喉位置仍在甲状软骨下角下方 2012 09 13 喉返神经解剖变异 喉不返神经 罕见 国内0 32 0 63 是解剖畸形 右侧多见 往往伴有锁骨下动脉变异或内脏转位 喉不返神经从迷走神经颈段分出 行走极短距离垂直到达入喉点进入喉部而不与甲状腺下动脉发生交叉 发自迷走神经较低平面时弧形上行 类似返行 应有喉不返神经存在的概念 在正常位置找不到喉返神经时 不要轻易做切断操作 尤其在右侧 要注意喉部与颈动脉鞘间的神经条索结构 显露从迷走神经颈段直接分出的变异喉返神经 喉不返神经 以避免损伤 2012 09 13 喉返神经的喉外分支 国内外文献报道 有37 3 44 5 存在喉外分支 国内有一组报道 90 分支包括喉支及喉外支在甲状腺下极水平以上 10 2 7 4 mm范围内从喉返神经主干分出 喉返神经支数 单干型占30 0 2 5支型占70 0 其中以2支型为多见 占55 0 而3 5型亦常先分成2支 然后再分成3 5支进入喉内 2012 09 13 喉返神经的喉外分支 2012 09 13 喉返神经的显露方法 方法一 入喉点 显露上旁腺后 继续沿后包膜精细解剖 显露甲状软骨下角 可找到入喉前喉返神经及入喉处 沿神经向下逆行可显露其颈部全程 方法二 下动脉 清楚显露下动脉 在下动脉和气管旁之间向气管食管沟钝性分离 找到喉返神经 向入喉处顺行操作 可清楚显露神经及其分支 方法三 气管侧壁 在甲状腺下极下方寻找 先找到气管侧壁 然后向外精细解剖 在气管侧壁和颈总动脉之间找到喉返神经再顺行向上显露 2012 09 13 肿瘤影响或再手术的喉返神经显露 被较大良性肿瘤牵拉移位时 喉返神经往往被牵拉至气管侧壁前方 而其下端和入喉处保持不变 神经呈弧形行走 继续沿后包膜精细解剖即可显露 甲状腺癌突破腺叶包膜侵犯喉返神经时 腺叶和肿瘤翻起困难 在甲状腺后方寻找显露喉返神经非常困难 应在甲状腺下极下方寻找 先找到气管侧壁 然后向外精细解剖找到喉返神经再顺行向上显露 2012 09 13 肿瘤影响或再手术的喉返神经显露 VI区肿大转移淋巴结包埋喉返神经时 应避开此段 在淋巴结小或少的神经段寻找 再顺行或逆行显露全程 再次手术病例 甲状腺区由于首次手术的影响 在甲状腺后方寻找显露喉返神经非常困难 很容易误切神经 也应在甲状腺下极下方寻找显露神经 再顺行向上显露全程 2012 09 13 甲状旁腺 甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间 左右 上下位各两个 正常甲状旁腺为扁平状 椭圆形 黄褐色 质软 长5 6mm 宽3 4mm 厚2mm 甲状旁腺有自身包膜 与甲状腺分开 2012 09 13 甲状旁腺的保留 上位旁腺位置较恒定 位于上动脉后分支周围结缔组织中 紧贴甲状腺上极背面包膜 甲状腺上极脱帽后 提起上极腺体 常可见到旁腺 沿后包膜精细锐性分离 可以清楚将甲状旁腺与上极腺体分离 并保存其血供 如果处理上极血管时不是分支逐一处理 而是大束钳夹处理 上位旁腺很可能被钳夹并随腺体被切除而无法保留 VI区清扫时 气管旁肿大转移淋巴结往往包绕在喉返神经周围至其入喉处 而上极后方极少有转移淋巴结 所以VI区清扫术中 应该更注重上位旁腺的保留 2012 09 13 甲状旁腺的保留 下位旁腺位置变化较大 常位于甲状腺下动脉分支进入腺体处的周围1 2cm范围内 呈扁平脂肪粒状 颜色较脂肪粒深 为黄褐色 紧贴披覆于后包膜 沿其边缘将一薄层结缔组织切开 旁腺常收缩成黄豆状 再沿旁腺与后包膜间隙精细锐性分离 将下位旁腺从腺体分离并保存血供 下动脉的处理 在贴近腺体的分支逐一切断结扎 避免在下动脉主干结扎 保留下位旁腺的血管供 VI区清扫时 尤其是气管旁沟有明显肿大的转移淋巴结时 下动脉需在主干结扎 下位旁腺的血供常常无法保留 旁腺完全游离 甚至无法显露而随清扫被切除 2012 09 13 2012 09 13 2012 09 13 2012 09 13 2012 09 13 2012 09 13 VI区淋巴结清扫术 区也称前区 包括环甲膜淋巴结 气管周围淋巴结 甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结 解剖区域内主要有如下结构 喉返神经 甲状腺下动脉 甲状腺下静脉 甲状腺最下静脉 甲状旁腺 胸腺上极 颈段食管及气管 2012 09 13 VI区淋巴结清扫术 术前喉镜检查 明确双侧声带活动情况 了解喉返神经受累程度 是手术中判断决定喉返神经保留或切除的重要指标之一 转移淋巴结包绕喉返神经并与其融合无法解离时 仍应全程显露神经 并综合考虑判断保留或切除神经的利弊 对侧神经完好 则切除 对侧已经损伤 这侧虽然无法解离 但仍然有功能 则可考虑残留肿瘤 保全神经 术后进行活性碘治疗 2012 09 13 VI区淋巴结清扫术 VI区有肿大转移淋巴结时 下位旁腺常常难以找到 不确定 当无法确定保留下来的是下位旁腺还是淋巴结时 应选择切除 上位旁腺的保留尤其重要 VI区清扫时 下动脉需在其主干切断 下位旁腺即使确定分离出来 也是游离的 切片植入胸锁乳突肌内 整个植入胸锁乳突肌内 整个缝固于椎前筋膜 术中切记植回 2012 09 13 VI区淋巴结清扫术 在牵拉淋巴脂肪组织时注意保护对侧喉返