肾病综合征课件.ppt

肾病综合症 主讲人 陆雷群 定义 是以大量蛋白尿 低白蛋白血症 全身水肿和高脂血症等为临床特点的临床综合症 是一组肾小球疾病 并非单一肾小球病 大量蛋白尿 低白蛋白血症 浮肿 高脂血症 肾病综合征 24h尿蛋白定量 3 5g ALB 30g L 诊断标准 电荷屏障 毛细血管腔 包曼氏囊腔 上皮细胞足突 阴电荷 中性分子 孔径屏障 肾小球滤过屏障与蛋白尿形成 正常电荷屏障和分子屏障功能发生障碍 肾小球对血浆中蛋白质的通透性增加 当原尿中蛋白含量超过近端小管的重吸收能力时 蛋白从尿中大量流失 蛋白尿形成机制 肾病综合征水肿形成机制 肾小球滤过膜屏障受破坏 血浆蛋白 白蛋白 球蛋白 漏出 血浆白蛋白和血浆渗透压 细胞内吞滤过的蛋白 肾小管 集合管 NaCl重吸收 Na kATP酶 cGMP磷酸二酯酶 组织间液量 间质渗透压 当血浆渗透压 8mmHg 跨毛细血管渗透压梯度消失 血浆容量 水肿 血浆容量正常 增加 降低取决于A与B的相互作用 A B 凹陷性浮肿 腹水 返回 高脂血症机制 肝脏脂蛋白合成增加低蛋白血症促使脂质合成增加血浆胶体渗透压降低是促发因素外周利用及分解减少LDL受体缺陷 导致LDL清除减少 低白蛋白血症 血浆胶体渗透压 水份外渗 有效血容量不足 肾间质高度水肿 肾血流量 肾小管腔高压 肾前性氮质血症 扩容 利尿 恢复 GFR 肾小管上皮损伤 坏死 急性肾功能衰竭 压迫肾小管 大量管型阻塞肾小管 肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制 分类 原发性肾病综合症占75 单纯性肾病肾炎性肾病继发性肾病综合征占25 肾病综合征分型 微小病变 MCD 临床儿童多见 80 90 男 女 成人发病率低 但老年人发病率又呈增高趋势重度全身浮肿 胸水 腹水一般无血尿 选择性蛋白尿肾功能正常 血压正常 补体正常 2 病理 1 光镜基本正常 2 免疫荧光阴性 无免疫复合物沉积 3 电镜上皮细胞足突融合 3 对治疗反应激素治疗 90 敏感复发率 高预后 好 局灶节段硬化型 FSGS 临床发病率5 10 好发于青少年男性血尿 非选择性蛋白尿高血压 50 肾功能不全 30 10年进入肾衰 2 病理 1 光镜硬化病变呈局灶 节段分布肾小球毛细血管透明变性或玻璃样变 2 免疫荧光IgM C3沉积 3 电镜足突融合 电子致密物沉积 3 对治疗反应激素治疗1 3敏感 1 3依赖 1 3抵抗延长激素治疗时间 提高缓解率细胞毒药物缓解率 低复发 系膜增生型 MsPGN 临床发病率30 青少年多见 有上感史蛋白尿伴血尿 高血压肾功能 正常或损害 2 病理 1 光镜系膜细胞增殖 系膜基质增生 2 免疫荧光IgA肾病 以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积于系膜区及毛细血管壁非IgA肾病 IgM或IgG C3沉积 3 电镜足突节段性消失 3 对治疗反应激素治疗轻症 敏感重症 需加用细胞毒药物细胞毒药物 膜型肾病 MN 1 临床中老年多见 男 女起病隐匿肾病综合征 80 病变进展缓慢5 10年后逐渐出现肾功能损害 1 4自行缓解 2 病理 1 光镜弥漫性毛细血管壁增厚早期 肾小球基底膜上皮下均一性嗜伊红颗粒沉积进展期 基底膜钉突形成 2 免疫荧光上皮下IgG C3细颗粒状沉积 3 电镜上皮下电子致密物沉淀 足突消失 3 对治疗反应自发缓解率 25 激素 细胞毒药物治疗早期缓解率60 晚期缓解率 低 膜增生型 MPGN 临床青少年 有感染病史 持续性低补体血症蛋白尿伴血尿 肉眼血尿多见 高血压明显 贫血出现早早期出现肾衰 2 病理 1 光镜I型肾小球体积大 呈分叶状II型肾小球毛细血管壁有电子致密物沉积呈 双轨状 III型基底膜断裂分层 2 免疫荧光系膜区 毛细血管壁IgG C3颗粒样沉积 3 电镜系膜区 内皮下电子致密物沉积 I II 3 对治疗反应治疗困难激素治疗 多无效必须加用细胞毒药物预后 差数年内进展至慢性肾衰 CRF 10年内进展至终末期肾衰 ESRD 肾病综合症并发症 感染低血容量性休克血栓及栓塞性并发症肾功能衰竭急性肾功能损伤 肾前性少尿 特发性急性肾功能衰竭肾小管功能损害代谢紊乱 肾病综合症诊断步骤 确诊确认病因 必须首先除外继发性病因和遗传性疾病 才能诊断为原发性NS 最好能进行肾活检 作出病理诊断判断有无并发症 肾活检指征 对激素治疗不敏感或激素依赖的儿童NS成人NS明确病理类型指导治疗判断预后 治疗 一 一般治疗休息饮食高质量蛋白1 1 5g kg d热量30 35kcal d低盐NaCl 3g d 水肿时 治疗 二 主要治疗 抑制免疫与炎症肾上腺皮质激素治疗原理 抑制免疫 抑制炎症 抑制醛固酮和抗利尿激素治疗原则 起始足量缓慢减药长期维持 例 强的松起始量1mg kg d 即40 60mg d 8 12周减量有效者每1 2周减原量10 减至20mg d更加缓慢减量维持量10mg d再维持半年左右 治疗 1 肾上腺皮质激素难治性肾病综合征甲基强的松龙冲击剂量500 1000mgivgtt 3天口服强的松维持疗程 1年治疗结果激素敏感 用药8 12周内NS缓解激素依赖 激素减药到一定程度即复发激素抵抗 激素治疗无效 1 肾上腺皮质激素副作用 柯兴氏表现三大代谢紊乱 糖 脂肪 盐 胃肠道反应 消化道出血感染 细菌 病毒 霉菌 生长延缓 骨质疏松精神 神经系统症状白内障动脉硬化肾上腺分泌不足 长期大量激素治疗时予以罗钙全 钙片 奥克等口服 治疗 三 主要治疗 抑制免疫与炎症细胞毒药物 协同激素治疗环磷酰胺 CTX 瘤可宁 苯丁酸氮芥 CB1248 硫唑嘌呤 AZA 环孢素A CysA 治疗 环磷酰胺 CTX剂量CTX冲击疗法 iv 0 6 1 0g 次 每月1次总量 8 10g副作用骨髓抑制肝功能损害性腺抑制脱发出血性膀胱炎致第二肿瘤 治疗 四 中药雷公藤多甙片至灵胶囊百令胶囊保肾康肾炎康复片冬虫夏草 五 肾病综合征对症治疗水肿的治疗利尿剂的分类 作用部位 近端小管利尿剂袢利尿剂远端小管利尿剂集合管利尿剂 利尿剂的副作用 低血容量血液浓缩 易于形成血栓影响代谢 高尿酸血症及代谢紊乱电解质紊乱 五 肾病综合征对症治疗减少蛋白尿的治疗血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 开搏通洛汀新蒙诺血管紧张素受体1拮抗剂 ARB 科素亚代文安博维饮食控制 低血容量时不用ACEI ARB 加重肾脏缺血 入球小A 出球小A 收缩入球小A低蛋白饮食NSAID潘生丁 扩张出球小AACEIARB 降蛋白尿治疗的机制 3 低蛋白血症 蛋白尿的治疗 适量蛋白饮食0 8 1 0g kg dACEI和ARB降低蛋白尿40 50 非类固醇抗炎药急性肾衰 Ccr 70ml min禁用输白蛋白用于异常困难的情况 如严重浮肿 对利尿剂无反应等 3 高脂血症的治疗 饮食治疗控制每日总热卡摄入量 摄入脂肪产生的热量必须小于摄入总热量的20 30 不饱和 饱和 1每日胆固醇摄入量应 150 300mg药物治疗他汀类 降胆固醇贝特类 降甘油三酯 如安妥明胆酸结合树脂 结合胆汁酸 促进胆固醇转化胆汁酸丙丁醇 probucol 轻度降胆固醇血液净化治疗分离LDL2 w 3w 使用抗凝剂的指征 膜性肾病血清白蛋白4 0g L纤溶酶0 8mg LD 二聚体 0 3mg L 抗凝剂使用方法 肝素 1000u hVD8 10h低分子肝素 5000u皮下2 d华法令 需在肝素或低分子肝素使用5 7天后 PT达到正常1 5 2倍 才可使用抗凝目标 CT达到正常的2 3倍KPTT达到正常的2倍 抗血小板制剂使用方法 阿斯匹林50 100mg1 d潘生丁100 200mg3 d抵克力得0 25g1 d 预后 取决于病理类型 微小病变型和轻度系膜增生预后好 膜性肾病发展较慢 系膜毛细血管型 局灶节段硬化及重度系膜增生型