结石病例讨论完整版本.pptVIP

病例讨论资料 病历摘要 患者韦XX 女性 44岁 因 左腰部疼痛伴有头晕 恶心 呕吐1周 入院 有尿少 无畏寒发热 无肉眼血尿 体检无特殊 无心衰及明显酸中毒电解质混乱 门诊超声检查示 双肾重度积水 双侧输尿管结石并上段扩张 肾功能 肌酐780umol l 收入肾内科 当日经会诊后转入泌尿外科 下一步诊疗措施 A 先透析治疗B ESWLC 膀胱镜逆行插管D 经皮肾穿暂时尿流改道E 急诊输尿管镜碎石F 其他 转入我科后急诊行双肾穿刺造瘘术 平均每日引流尿液左侧1050毫升 右肾100毫升左右 泌尿系平片显示 双侧输尿管下段结石 11月17日 4日后复查肾功能正常 下一步诊疗措施 A ESWLB 输尿管镜碎石C 切开取石D 腹腔镜取石E 双侧同期OR分期F 其他 次日行同期双侧输尿管镜气压弹道碎石术 手术过程顺利 术中见右侧输尿管下段有一狭窄环 通过狭窄处可见结石 较多肉芽组织包裹 左侧输尿管下段可见结石 气压弹道粉碎结石 留置双J管 术后复查平片示左输尿管中下段有碎石堆积 下一步诊疗措施 A ESWLB 再次输尿管镜清石C 口服排石药物保守治疗D 拔除双J管E 其他 先予以出院 待1个月拔除支架管后让其自行排出 08 01 7日返院拔管 拔管前尿常规 白细胞 脓细胞 KUB见输尿管中下段有一相对较大结石约0 5厘米 建议患者门诊行抗感染治疗及震波碎石后拔管 震波后结石粉碎 拔出双J管 拔管后2天后患者出现左腰部胀痛并高热 伴恶心呕吐 电话咨询后 建议患者立即返院就诊 因患者住处交通不便 霜冻灾害 未能返院 于当地医院抗感染治疗 体温可恢复正常 一月余后返我院就诊 急查肾功 217umol l 钾3 15umol l 门诊行输尿管插管未成功 于距管口6 7厘米处受阻 遂行左肾穿刺造瘘术 引流脓性尿液 培养药敏提示亚胺培南敏感 收入院治疗 下一步诊疗措施 A 再次ESWLB 输尿管镜扩张并清石C 开放手术D 其他 行左输尿管镜检术 进镜7厘米可见输尿管严重狭窄 放置3号导管引导 电凝钩内切开后继续进镜 因狭窄段较长 且无法保证导管是否在正道内 故结束手术 立即行输尿管造影 可见导管位于正道 下一步诊疗措施 A 输尿管扩张术B 再次输尿管镜内切开 扩张治疗C 开放手术D 其他 10日后行第二次手术 放置斑马导丝 沿导丝行输尿管扩张 F6 输尿管扩张管可通过 F8 扩张管受阻 行输尿管镜检 因扩张后输尿管内出血 视野不清晰 且狭窄段长 无法继续进境 放置F6 双J管一条后结束手术 出院后嘱患者夹闭造瘘管 自行排尿 2个月后考虑拔管 早期效果好 后因出现尿量减少 腰胀 再嘱其开放造瘘管引流尿液 08 6 5出现少尿伴发热3天 门诊尿常规白细胞 脓细胞 超声 左输尿管中段结石并左肾轻度积水 右肾萎缩 考虑为双J管引流不畅并感染 拔除双J管 见双J管内有结石堵塞 管壁水垢样壳 造瘘管造影显示 左输尿管中下段狭窄 下一步治疗措施 A 再次内镜处理B 开放手术C 输尿管球囊扩张D 长期置管定期更换E 放置输尿管金属支架F 其他 A 再次内镜处理B 开放手术C 输尿管球囊扩张D 长期置管 定期更换E 放置输尿管网状金属支架F 其他 膀胱肌瓣输尿管成形术 科内病例讨论 因患者中下段输尿管长段狭窄 约5 6厘米 开放输尿管狭窄段切除吻合术可能因输尿管缺损过长 无法吻合 故仍应选内腔镜治疗 同时将原小号肾造瘘管 6F 更换为大腔道造瘘管 使引流更畅通 行经皮肾穿刺造瘘术 输尿管内切开术先行PCN放置F14 造瘘管 然后行输尿管镜内切开 术中发现狭窄段长约5厘米 内切开镜子可后通过狭窄段 见狭窄近端大量肉芽组织增生及少许包裹结石 用异物钳取出结石 继续扩张 进境至肾盂 退镜见管腔扩大 通畅 放置F5 双J管2条 出院后仍嘱患者夹闭造瘘管 自行排尿 2个月后考虑拔管 出院后早期尿量及肾功能正常 但随后又逐渐出现尿量减少 腰胀 需定期放开肾造瘘管引流尿液 曾于门诊行输尿管扩张术 扩张至F12 效果欠佳 输尿管仍反复狭窄 定期更换双J管至今 现患者肌酐140 150umol左右 电解质正常 尿液混浊 顽固性感染 无法拔除肾造瘘管 下一步治疗措施 A 永久放置双J