昏迷的急诊处理.ppt

1 广州医学院急诊医学教研室 附一 黄伟青副主任医师 昏迷的急诊处理 2 昏迷 3 要求 了解昏迷的病因和发病机理熟悉昏迷的概念及临床表现掌握昏迷病人的识别 急救 转诊和注意事项 4 概念 昏迷 各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态 5 特征 严重的意识障碍随意运动丧失对外界刺激失去正常反应运动 感觉和反射功能障碍 6 发病机理 意识 中枢神经系统对内 外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力包括 意识内容 觉醒状态 7 发病机理 意识 意识内容 觉醒状态 大脑皮质功能活动记忆 思维 定向力 情感 视 听 语言和复杂运动 脑干网状上行激活系统维持大脑皮层的兴奋性 使机体保持觉醒状态 8 反射弧 发病机理 实现反射活动的神经结构由感受器 传入神经 神经中枢 传出神经 效应器组成 9 临床特点与识别 10 临床特点 11 意识障碍 觉醒障碍 意识内容的障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识混浊 精神错乱 谵妄状态 12 觉醒障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡 处于熟睡状态 不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼 呻吟 躲避可作简短而模糊的回答很快又再入睡 13 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射等存在 对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动 全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深 浅反射均消失 14 识别 识别思路 一 病史 二 昏迷程度的判断 三 病因诊断 四 鉴别诊断 15 一 病史 详细了解病史 起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史 16 起病形式 1 突然发生 进行性加剧 并持续昏迷者ACVD 外伤等 2 缓慢起病 逐渐加重颅内占位性病变 代谢性脑病等 17 首发症状 以剧烈头痛起病者 以高热起病者 以早期表现为精神症状者 以眩晕或头晕为首发症状者 18 有无安眠药 农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等 现场环境调查 19 了解患者的职业 工作 思想 家庭 婚姻情况 工作生活情况 20 高血压病 糖尿病 阻塞性肺部疾病 COPD 心 肝 肾等方面疾病 过去史 21 伴随症状 脑膜刺激征 抽搐 偏瘫 呕吐 早期伴随精神症状 22 按临床表现分级格拉斯哥 Glasgow 昏迷计分法 二 昏迷程度的判断对指导抢救 判断预后具有重要意义 23 格拉斯哥昏迷计分法 24 颅内颅外 全身性 三 病因诊断 25 颅内疾病 局限性神经体征 颅神经损害 肢体瘫痪 局限性抽搐 偏侧锥体束征等常见于脑出血 脑梗塞 包括栓塞和血栓 颅脑外伤 颅内占位性病等 脑膜刺激征 常见于蛛网膜下腔出血 脑膜炎等 26 原发病变在颅外的脏器继发性脑弥散性损害脑损害为非特异性无局限性神经体征 无脑膜刺激征 全身性疾病 27 主要见于 内分泌与代谢障碍严重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性损害水 电解质平衡紊乱 28 病因诊断 病史体检辅助检查 29 体格检查 血压呼吸循环 心脏 末梢 头部情况瞳孔眼球位置皮肤 粘膜躯体运动功能有否病理神经反射 脑膜刺激症等 30 辅助检查 实验室检查 三大常规 血糖等影像学检查 心电图 X线 CT MR等 31 四 鉴别诊断 32 精神抑制状态 癔病精神病性木僵 精神分裂症闭锁综合征 桥脑腹侧局限性病变 33 对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察 以修正或补充诊断 34 急救与处理 35 急诊原则 及时生命支持措施及时病因治疗恢复脑功能防治并发症 36 维持基础生命功能 保持呼吸道通畅打开气道 如呼吸停止按CPR处理 充分吸痰 37 供氧维持呼吸功能 监测血氧饱和度鼻导管给氧 38 面罩 气囊供氧 39 气管内插管人工呼吸机 40 维持基础循环功能尽快建立静脉通道 判断循环情况 大动脉搏动 末梢循环情况 SaO2 血压 41 处理各种危象 昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷 50 GS40 80ml iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 输液及胰岛素治疗 42 高度怀疑急性脑血管意外脑出血 并出现颅内高压危象20 甘露醇125 250毫升 20 30分钟内静滴 处理各种危象 43 如有休克 注意外伤 头颅 颈 胸 腹部 四肢等 44 院前抢救 分秒必争 边采集病史边抢救 及时予以生命支持措施 院内抢救 维护呼吸 循环功能 及时病因治疗 恢复脑功能 防治并发症 急救侧重 45 患者基础生命功能相对稳定及时运回医院抢救 院前抢救 46 院内抢救一般处理 抢救室或监护室监测生命体征护理 预防褥疮 口腔炎 呼吸道 尿路感染等 47 加强支持治疗 在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持维持营养和热量注意水 电解质平衡 48 脑水肿和脑疝的处理高渗脱水剂利尿剂胶体脱水剂肾上腺皮质激素 49 病因治疗低血糖颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术大量出血者及时支持循环 输血和应用止血剂脑膜炎 足量有效的抗生素癫痫持续状态全身性病因 如化学药物或其他毒物急性中毒者 按急性中毒抢救原则处理 50 降低脑代谢 减少脑耗氧量 改善脑缺氧 可采用头部降温法促进脑细胞代谢药物的应用 能量合剂 脑活素 脑复康等中枢神经系统苏醒剂的应用 纳洛酮 胞二磷胆碱 醒脑静 促进脑功能恢复 51 转诊及注意事项 病人生命体征相对稳定 但需进一步治疗病情复杂社区医院