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机械通气临床应用概述 机械通气是什么 Ventilator不是呼吸机而是通气机 机械通气的基本功能 1 提供通气保障2 改变气道压力环境3 可靠的氧疗 机械通气的潜在损伤 提高胸腔压力 减少体循环回流呼吸机相关肺损伤 容量伤 压力伤氧中毒 肺压力伤 由于气道压过高导致的张力性气胸 纵隔气肿 统称为肺泡外气体 正常情况下 在达到肺总量时的跨肺压 平台压 不宜超过30 40cmH2O 如压力过高 60cmH2O 使肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大 导致肺泡破裂 形成肺间质气肿 气体再沿支气管血管鞘进入纵隔 并沿其周边间隙进入皮下组织 心包 腹膜后和腹腔 等等 若气体进入肺循环 则引起气体栓塞 肺容量伤 高容积通气均能产生高通透性肺水肿 而高压低容通气则无肺损伤发生 因此认为气压伤实质上为容积性肺损伤 volumedamage 其形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关 其发生是因为因为在肺损伤 ALI 或ARDS等肺疾患时 肺组织受累的不均一性 使大潮气量气体都流向正常肺泡 高容积通气可导致肺泡过度牵拉而使肺泡毛细血管膜破裂 因此 容积伤大多发生于相对健康的肺泡 引起新的肺损伤 剪切力 ALI或ARDS时 呼气末肺容积明显减小 肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失 加重肺不张和肺水肿 同时 由于此时肺组织病变的不均一性 在局部扩张的肺泡和萎陷的肺泡之间产生很强的剪切力 shearingforce 也可引起严重的肺损伤 机械通气的基本原则 治疗作用 潜在损伤 病理生理 呼吸衰竭原发病的基本类型 气道疾病 哮喘 COPD肺实质疾病 ARDS 重症肺炎肺外疾病 中枢 神经肌肉 左心衰 气道疾病的基本病理改变 小气道阻塞 严重气流阻塞 呼气 吸气 黏膜肿胀 气道痉挛 粘液栓形成 呼气压迫高水平PEEPi 可达20mmHg以上 肺过度充气FRC接近压力 容积曲线高位拐点 机械通气的基本矛盾 加重气体残留 通气阻力明显提高原因 严重气道阻塞 PEEPi 过度充气对策 选用定容通气 提高吸气流速 延长呼气时间 减慢呼吸频率 机械通气治疗的特点 动态过度充气 dynamichyperinflation DHI 机械通气治疗的特点 控制性低通气 允许性高碳酸血症 PHC VT 潮气量Vtrap 陷闭气量VEI 吸气末肺容量 允许性高碳酸血症 permissivehypercapnia PHC 危重哮喘机械通气治疗的特点 每分通气量 VE 正常或增加死腔量 潮气量 VD VT 增加 PaCO2一般不超过90mmHgPaCO2最高不超过150mmHg推荐pH 7 15 7 20 可用碱性药物颅内高压 脑水肿禁用心功能不全慎用 危重哮喘机械通气治疗的特点 PEEP扩张气道作用有限PEEPi原因主要为气道阻塞PEEP一般不超过3 5cmH2O如需增加PEEP 要严格限制平台压 机械通气治疗的特点 人机同步较差原因 肺容积显著增大 高PEEPi 高气道阻力机制 呼吸肌产生的压力差不易触发呼吸机对策 镇静 肌松 保障通气 机械通气治疗的特点 机械通气策略 通气模式 定容辅助 控制 A CV 模式人机对抗 VE增加 加重DHI定压模式或压力支持 PSV 不能保证潮气量 潮气量变化较快定容同步间歇指令通气 SIMV 可加用PSV保障适当通气可避免过度通气无绝对最佳模式 须加强监测 机械通气策略 潮气量 VT 小潮气量有利减少并发症VT8 10ml kg 机械通气策略 通气频率 R 考虑每分钟通气量 VE 进行设置主张低VE 控制性低通气 推荐初始 115ml kg min推荐初始通气频率10 12次 分 机械通气策略 吸气流速 VI 吸气末肺容量 VEI 而非吸气峰压 PIP 更易引起并发症低VI可降低PIP 但缩短呼气时间 增加VEI推荐高VI 可增加呼气时间 减轻DHI 并能改善气体交换 分流和死腔 机械通气策略 PEEP 观点一 扩张小气道对抗PEEPi 机械通气策略 观点二PEEPi的主要原因既有气道痉挛也有呼气时间延长和呼气时腹肌收缩外源性PEEP增加气道峰压和平台压 加重DHI PEEP 机械通气策略 P T PEEP 推荐氧合障碍不严重 不必加用PEEPPEEP打开气道的观点缺乏依据PEEP加重过度充气 弊大于利PEEP不宜大于3 5cmH2O特殊情况下使用要加强监测 时间不宜过长 PEEP 机械通气策略 气道压力 P T Ppeak Pinit Pplat 峰压 PIP 反映 肺泡压力 气流阻力平台压 Pplat 反映 肺泡压力 机械通气策略 PIP不是肺泡充气状况的可靠指标 不推荐作为调整通气参数的指导标准Pplat与吸气末肺容量 VEI 密切相关 推荐以Pplat 30cmH2O作为调节参数的指标 气道压力 机械通气策略 吸气末肺容量 VEI VEI是动态过度充气 DHI 的直接反映 T 机械通气策略 吸气末肺容量 VEI T VEI测定方法 机械通气策略 与主要并发症的发生密切相关可用于调节机械通气的吸 呼气时间和支持水平测定需用肌松剂 容量测定计 暂停呼吸目标VEI 20ml kg 吸气末肺容量 VEI 机械通气策略 推荐参数 起始参数M 定容或SIMV VT 8 10ml kg R 10 12 min PEEP 0 VI 100L min FiO2 1 0 逐渐降至0 6 维持SaO2 95 Pplat 2 94Kpa N Y Y Y Y N N N pH 7 20 继续 增加通气量直至Pplat接近2 94Kpa pH 7 20 减少通气量直至Pplat接近2 94Kpa pH 7 20 注射NaHCO3 继续 机械通气策略 ARDS的基本病理改变 肺损伤 肺通透性增高 肺塌陷 重力性 使用适当的PEEP 恢复肺泡床 保持肺泡的持续开放和相当的功能残气量 减少肺萎陷 维持肺泡 开放 最小的压力波动 避免肺泡反复的开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤 机械通气策略 小潮气量 5 8ml kg预计体重 机械通气策略 肺开放策略 首先应用高水平的压力控制模式在短时间内使因肺水肿导致的弥漫性陷闭的肺泡开放 再施以PEEP使已开放的肺泡维持在一定的扩张水平 最后 给予小潮气量通气 选择PHC的通气策略 机械通气策略 肺开放的实施选择压力控制模式 吸气峰压40 60cmH2O 呼吸频率20 30次 分 吸 呼比1 2 1 PEEP10 20cmH2O 维持通气2 5min之后 降低气道峰压 使之小于压力 容积曲线的上拐角点压力 upperinflectionpoint UIP 同时予以小潮气量通气 平台压 30 35cmH2O 尽量不依赖高氧吸入 机械通气策略 机械通气策略 左心衰肺水肿的基本病理改变 左心前负荷和后负荷增加肺静脉静水压升高 水溢出氧合功能障碍 PEEP的作用 增加胸腔压力 降低前负荷协助心室收缩 降低后负荷增加弥散压 促进氧合 机械通气的其他作用 稳定的氧疗可充分镇静 阻断神经内分泌恶性循环 正压通气 PEEP10 15cmH2O镇静 强心 利尿 降压 高浓度氧疗 逐步降低氧浓度