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孤独谱系障碍AutismSpectrumDisorder 提纲 孤独症 Autism 的历史 DonaldGrayTriplett是世界上第一个被诊断为孤独症的患者 LeoKanner是世界上第一诊断孤独症的医生 1943年 中国孤独症的历史 南京神经精神病防治院儿童精神科 陶国泰教授最早在中国报道孤独症 1982年 Kanner s综合症 极端的孤独 缺乏和别人情感的接触 对环境事物有要求同一性的强烈欲望 对某些物品有特殊的偏好 且以极好的精细动作操弄这些物品 Kanner s综合症 没有语言 或者虽有语言但其语言似乎不是用来人际沟通 具有良好的认知潜能 有语言者常表现极佳的背诵记忆力 而未具语言者则以良好的操作测验表现其潜能 Kanner 1943 DSM 4中广泛性发育障碍的概念 孤独性障碍阿斯伯格综合征雷特综合征儿童瓦解性障碍广泛性发育障碍非特定型 DSM 5中孤独谱系障碍的概念 AnnualResearchReview ClassificationofAutismSpectrumDisordersLord Jones 2012 流行病学资料 起病于儿童早期 大部分3岁之内发病 男孩明显多于女孩约2 6 5 7 1 美国CDC报告逐年增加 2008年为1 88 2011年韩国流行病学调查为2 64 我国 2004年天津0 11 美国CDC 2000 2008年间ASD的患病率 ASD显著增加的可能原因 ASD的病因 ASD是一种严重的神经发育障碍 是遗传与环境因素共同作用的结果 遗传因素 同卵双生的共患率为60 80 异卵双生的共患率为3 10 遗传因素在ASD发生中的作用超过90 环境因素 母孕期和围产期压力和各种生物学因素 有毒化学物质和污染物 感染 免疫和代谢因素 ASD学生的特征 社会交往和语言交流障碍 兴趣狭窄 重复刻板的行为 社会交往和语言交流障碍 兴趣狭窄 重复刻板的行为 这些特征随患者的自闭程度 智能 年龄 后天学习环境而有不同表现 社会交往障碍 对人缺乏兴趣 不能进行社会交往 不会交友 依恋关系缺乏 不会寻求帮助 感情和社会互动的困难 语言及沟通障碍 语言发展延迟或缺乏 语言使用能力障碍 语言重复 言语音调 节奏的障碍 自我刺激的使用言语 非语言性交流的损害 兴趣和行为异常 对重复性较强的单调的事物感兴趣 兴趣的强度和集中的程度异常 刻板的行为和重复的肢体动作 对一些特殊物体过分依恋 对环境和日常生活的改变焦虑不安 顽固地坚持一些无意义的常规 感知觉异常 触觉 选择性痛觉 迟钝听觉 差异性 敏感和迟钝视觉 喜欢明亮和闪烁的物体味觉 偏好嗅觉 平衡觉 强或弱 智能 在典型孤独症中智力低下比率分别为75 80 其中45 为重至极重度 30 为轻度至中度 边缘智商和正常智商仅占10 25 在ASD中约50 的患者伴有智力低下 与学习有关的特征 认知功能不均衡拼图 背数 积木 常识 理解操作智商 语言智商机械记忆 空间视觉能力 抽象 理解 概括和想象能力视觉学习能力 听觉学习能力 临床诊断 建立在病史 评估 检查等基础之上诊断的目的是为了导向治疗不仅要作出判断更要考虑到如何使儿童及其照管者接受 病史收集 目前最担心的问题是什么 何时开始的 发育史 发育的里程碑 养育史 家族史 家长报告 孤独症行为检查表 AutismBehaviorChecklist ABC 社交交流问卷 SocialCommunicationQuestionnaire SCQ 孤独症诊断访谈 TheAutismDiagnosticInterview Revised ADI R SCQ 1999年Bemment等编制建立在ADI R基础上的家长报告 共40项适用年龄 大于等于4岁敏感性0 81 特异性0 7315分区分 ASD 和 non ASD 22分区分 Autism 和 otherASD s 直接评估工具 儿童孤独症评估量表 ChildhoodAutismRatingScale CARS 孤独症诊断观察程序 TheAutismDiagnosticObservationSchedule ADOS 诊断标准 世界卫生组织颁布的 国际疾病分类 第10版 InternationalClassificationofDiseases TenthEdition ICD 10 美国精神病学会颁布的 精神障碍诊断和统计手册 第5版 DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders FourthEdition DSM V 中国精神障碍分类与诊断标准第3版 ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders ThirdEdition CCMD 3 影响预后的关键因素 早期诊断早期的语言交流能力智力水平孤独症状的严重程度共患疾病家庭参与适当的干预 ASD学生的融合教育我们的共识 到目前为止还没有任何一种单一的治疗方法对所有ASD有效 绝大多数专业人士认为早期干预十分重要 大多数ASD患者适合高度结构化的 专业的培训方案 我们的共识 在为孩子选择治疗方案之前 需要尽可能多地收集各种治疗方法的信息 尽可能多地了解各种治疗方法 根据孩子的需要为其选择治疗方法 关于干预地点 对于小于3岁的孩子 干预地点通常设在家庭内 大于3岁的孩子通常需要以学校为基地的个体化的特殊教育 ASD的综合性干预 行为和教育干预补充和替代医学 complementaryandalternativemedicine CAM 饮食疗法药物疗法其他治疗方法 总体干预原则 ASD行为和教育干预的总体目标 减轻ASD的核心症状 减少不适当行为 促进儿童语言 认知以及社会适应能力的发展 美国儿科学会列出的有效早期干预方法所具备的一些共同特征 一旦诊断为ASD就应尽早干预 提供给孩子适合其发展水平的 针对性的学习活动至少每周25小时 并且是全年12个月都接受干预 有小班化的小组学习活动 同时保证每一个孩子与治疗师或老师有一对一的学习时间 美国儿科学会列出的有效早期干预方法所具备的一些共同特征 有针对父母和家庭的特殊训练 设置ASD儿童与正常儿童一起的活动 同时要求ASD儿童活动时达到特定的学习目标 评估并记录每一个孩子的进展 适时调整干预方案 提供高度结构化的 规则性的 伴有视觉提示的环境 美国儿科学会列出的有效早期干预方法所具备的一些共同特征 指导孩子学习适应新环境和新设置的技巧并维持学习技能 课程中常包含以下内容 针对语言和交流的课程 社交技巧的学习 比如共同注意的学习等 生活自理能力的学习 如 穿衣 梳洗等 应用有研究证据的方法减少问题行为 如攻击性行为 发脾气等 认知能力的学习 如假扮游戏或理解别人的观点 以及传统的学校技能 如认字 计算等 各种干预方法的比较 明尼苏达大学医学院TravisThompson教授 MakingSenseofAutism 有效性评估0 没有公开发表过的科研论文1 能提供显示短期或中期效果的案例2 能提供有选择性样本的研究成果 但是没有比较样本 缺足够的长期效果的证据 或是没有长期结果的证据3 能提供对比的样本 显示出中期结果 但是没有重复可行性的证据4 能提供合理的比较对比研究 显示出中长期的有效性 能重复论证 各种干预方法的比较 明尼苏达大学医学院TravisThompson教授 MakingSenseofAutism 对孤独症核心症状的作用L 语言缺陷S 社交能力缺陷R 刻板行为 狭隘兴趣 各种干预方法的比较 综合类 TravisThompson 各种干预方法的比较 综合类 TravisThompson 各种干预方法的比较 单项类 TravisThompson 干预前 干预后的评估 能力评估智力测验 韦氏智力测验 贝利婴幼儿发展量表适应能力量表 波特奇早期发育核查表 个人教育计划 PEP 3 语言发育评估感觉统合能力评定 干预前 干预后的评估 症状学评估儿童孤独症评定量表 CARS 孤独症诊断访谈 ADI 疗效评估孤独症疗效评估表 ATEC 心理教育量表 PEP 1979年由美国北卡罗莱纳州立大学精神病学系E Schoper和R J Reichler编制 专为孤独症及相关发育障碍儿童个别化评估设计的 能提供患儿发育水平信息 评定患儿偏离正常发展的特征和程度 1990年修订了PEP R 2004年出版了PEP 3 2000年孙敦科修订了C PEP 2009年香港协康会修订了中文版PEP 3 行为和教育干预 应用行为分析 ABA 回合式教学法 DTT 早期密集行为干预 EIBI 随机教学法关键反应训练 PRT 语言行为干预 VBI 行为和教育干预 地板时光 DIR Floortime 人际关系发展干预 RDI 结构化教学法 TEAACH 职业训练感觉统合训练语言治疗图片交换沟通系统 PECS 应用行为分析疗法AppliedBehaviorAnalysis ABA ABA在行为分析的基础上 运用行为塑造技术 以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力发展 其核心部分是回合式教学法 discretetrialtherapy DTT 1987年Lovaas报道对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年时间 结果有9例儿童智商正常能进入正常小学 其他儿童也有不同程度的好转 7年后随访仍有47 就读普通学校 ABA Research Lovaas ABA Research Lovaas ABA中的ABC行为分析 行为矫正的流程图 典型DTT包括四个步骤 A 训练者发出指令 SD B 儿童的反应 R C 对儿童反应的应答 SR 停顿 随机教学法IncidentalTeaching 随机教学法提供了一种在自然情境下利用儿童主动发出需求的讯息而展开的交互式谈话 以期在对话中增强儿童的沟通技能与语言发展 强调语言发展的社会互动模式 主张为在自然情境中教学 将教学目标融入日常生活中 以及让家人参与教学计划 并由儿童日常相处的人员 如父母 教师等 来进行教学 随机教学法IncidentalTeaching 这种方法独特之处在于它是由孩子主导的 在自然环境中抓住孩子自发出来的可被教导的机会 随机性 目的性 针对性 随机教学法 抓住 可教的机会 步骤1 当孩子表现出对某物感兴趣时 不要马上给 先延迟30秒 这个延迟是鼓励孩子用语言表达想要某物的好时机 可能促进儿童主动沟通的环境 步骤2 30秒后 孩子仍无口头表达要某物的意思 这时 你可以问他 你想要什么 适合儿童能力 技巧与兴趣的教学内容 步骤3 如果孩子对步骤2没有反应 则直接问他 这是什么 以询问加强回馈 步骤4 这时 应有目的性的教孩子模仿说物品的名字 如 汽车 增强儿童的沟通动机 关键反应训练 关键反应训练是由Koegel夫妇针对孤独症儿童在自然环境中缺乏类化能力所发展出来的教学法 关键领域 动机 语言动力 关注外界诸多属性和共同注意 自发性 语言与行为的主动性 自我管理的能力 社会智力与情感理解 Pivotalresponsetraining PRT 关键反应训练促进孤独症社会互动行为的策略 大部分教师 家长通过25小时左右的学习训练 就能基本上掌握和应用这些方法 关键反应训练促进孤独症社会互动行为的策略 必须对现有技能 已掌握技能进行评估问卷 问卷调查教师 家长与孩子每天交往的时间 交往的内容以及教师 家长的感受等等 观察 第一 是否遵循学生的兴趣 第二 在对孩子指导时是否用简短清晰的指令 第三 是否把对孩子新技能的训练与对孩子习得技能的复习交替穿插在一起 第四 是否与孩子分享控制权 第五 孩子的良好行为是否得到自然结果的奖励物 第六 能否有条件有效能地运用强化 第七 是否随时注意奖励孩子的合理努力 结构化教学 美国犹太州立大学的Ozonoff和Cathcart 1998 的研究表明 自闭症及相关沟通障碍儿童的治疗与教育计划 TreatmentandEducationofAutisticandRelatedCommunicationHandicappedChildren TEACCH 所提倡的这种结构式教育 在自然家庭条件下用于对孤独症儿童进行干预 取得很好的效果 结构化教学 美国犹太州立大学的Ozonoff和Cathcart 1998 的研究表明 自闭症及相关沟通障碍儿童的治疗与教育计划 TreatmentandEducationofAutisticandRelatedCommunicationHandicappedChildren TEACCH 所提倡的这种结构式教育 在自然家庭条件下用于对孤独症儿童进行干预 取得很好的效果 发展程度越低的孩子 越需要结构化教育 结构式教育基本内容 第一 客观环境的结构化 第二 作息安排的视觉化 第三 学习任务的图式分解 第四 奖励与选择的图像化 结构式教育基本内容 两个策略1 视觉安排2 常规 三个形式1 环境安排2 程序时间表3 个人工作系统 地板时光 DIR Floortime FloorTime由美国精神病学家斯坦利 格林斯潘所创 是一种游戏训练法 通过成人与孩子之间的游戏来增加互动 根据孤独症儿童的特点 依据不同的发展阶段 FloorTime设定了一个由六个里程碑组成的能力发展阶梯 而这个阶梯是孩子进一步学习高级技能的基础 Developmental individualdifferences relationship basedapproach 地板时光 DIR Floortime D 发展 了解孩子的发展是制定治疗计划的关键 I 个体差异 每一个孩子对于世界上的声音 碰触等都有独特的理解和应对方式 R 以人际关系为基础 与孩子建立良好的人际关系是帮助其回归正常发展道路的关键 Developmental individualdiffer