神经病学重点

精品文档 1欢迎下载 1 总论 定位诊断 体格检查 辅助检查 1 2 周围神经病 7 3 脊髓疾病 9 4 脑血管疾病 12 5 运动障碍疾病 15 6 癫痫 17 7 重症肌无力 19 8 其他 21 注释 注释 本文档页码标注以八年制第 2 版 神经病学 为准 问答问答 选择选择 名解名解 记忆记忆 仅供参考 仅供参考 总论很重要 总论很重要 1 1 总论总论 定位诊断 体格检查 辅助检查定位诊断 体格检查 辅助检查 绪论绪论 症状分类症状分类 P1P1 1 1 缺失 破坏 症状 Destruction 2 释放症状 Release 3 刺激症状 Irritation 4 休克症状 Shock 急性 严重急性 严重 第二章第二章 第一节第一节 脑神经脑神经 精品文档 2欢迎下载 大脑分叶大脑分叶 Frontal lobe Temporal lobe Parietal lobe Occipital lobe 十二对脑神经十二对脑神经 cranialcranial nervesnerves 的英文名的英文名 I Olfactory II optic III oculomotor IV trochlear V trigeminal VI abducent VII facial VIII vestibulocochlear IX glossopharyngeal X vagus XI accessory XII hypoglossal 1212 对脑神经连接脑的部位对脑神经连接脑的部位 用于理解损伤的定位 表表 2 12 1 脑神经的解剖生理概况 图脑神经的解剖生理概况 图 2 42 4 脑神经进出脑的部位脑神经进出脑的部位 P3P3 I 端脑 II 间脑 III IV 中脑 V 脑桥 VI VII VIII 桥延沟 IX X XI XII 延髓 脑神经功能脑神经功能 128 感觉 579 11 12 运动 579 10 混合 369 10 副交感 除支配面下部肌的面神经核 即面神经核下半 面下部肌的面神经核 即面神经核下半 和舌下神经核舌下神经核只接受单侧 对侧 皮质 核束支配外 其他脑神经运动核均接受双侧皮质核束的纤维 两个下 一个半神经是单侧两个下 一个半神经是单侧 的的 P5 1 嗅神经嗅神经 OlfactoryOlfactory 嗅觉系统是唯一不在丘脑换神经元唯一不在丘脑换神经元 而将神经冲动直接传导皮质的感觉 系统 因为嗅觉早于丘脑形成 嗅觉减退或缺失 嗅觉过敏 幻嗅 嗅中枢的刺激性病变 臭皮蛋 烧胶皮气味 沟回发作 臭皮蛋 烧胶皮气味 沟回发作 P5P5 2 2 视神经视神经 OpticOptic 1 1 图图 2 42 4 视觉传导径路与各部位损伤表现视觉传导径路与各部位损伤表现 除了视神经 患侧全盲 视交叉 双眼颞侧 偏盲 视交叉外侧 患侧鼻侧偏盲 少见 全为对侧同向性偏盲 2 2 视野视野 视野是眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围 下方下方 7070 度 颞侧度 颞侧 9090 度 鼻侧和上方各度 鼻侧和上方各 6060 度 度 796796 吃酒肉 吃酒肉 3 3 黄斑回避黄斑回避 视野检查时 在偏盲和全盲视野内 中心注视区功能保留的现象 该现象见于视放射中 后部或视觉皮质区的损害或病变 如右侧枕叶视中枢损伤 双眼左侧视野同向性偏盲 黄斑回避 因为黄斑部的纤维终止于两侧 黄斑区由两侧大脑皮层所支配 4 视乳头水肿 视乳头水肿 papilledemapapilledema 视乳头水肿是颅内压增高的主要客观体征 静脉淤血 视乳头充血 边缘模糊不清 生理凹陷消失 按发展先后顺序 5 5 视神经萎缩 视神经萎缩 opticoptic atrophyatrophy 原发性和继发性异同点 异 界限清楚 原发 界限不清 继发 导致筛板可 见 原发 or not 继发 精品文档 3欢迎下载 同 视乳头苍白 3 3 动眼 滑车和展神经动眼 滑车和展神经 控制眼球运动的颅神经控制眼球运动的颅神经 III oculomotor nerve IV trochlear nerve VI abducent nerve 动眼神经支配的肌肉 动眼神经麻痹动眼神经支配的肌肉 动眼神经麻痹 oculomotoroculomotor nervenerve palsypalsy 的临床表现和常见病因的临床表现和常见病因 肌肉 肌肉 上睑提肌 levator palpebrae superioris muscle 上直肌 superior rectus 内直肌 medial rectus 下斜肌 inferior oblique 下直肌 inferior rectus 瞳孔括约肌 sphincter pupillae 临床表现临床表现 上睑下垂 ptosis 眼球向外下斜视 outward 脚趾向上运动 or 向下 运动 定位觉 复合感觉定位觉 复合感觉 eg eg 碰手以为是脚 即定位觉障碍 解剖与生理功能解剖与生理功能 1 1 三种一般感觉传导通路 三种一般感觉传导通路 图图 2 262 26 感觉传导径路示意图感觉传导径路示意图 P27P27 1 痛温觉 痛温觉 上升 1 2 节段 脊髓后角 前连和交叉 侧束 精品文档 12欢迎下载 2 触觉 触觉 薄束核 楔束核 内侧丘系交叉 后角 不交叉呈前束 3 深感觉 深感觉 薄束核 楔束核 2 2 脊髓内感觉传导束的排列 脊髓内感觉传导束的排列 图图 2 302 30 脊髓横断面感觉运动传导束的排列脊髓横断面感觉运动传导束的排列 P28P28 关于脊髓部位分布 侧束 及其他 外下内上 CTLS 后索 内薄外楔 内下外上 SLTC 简言之 若从里往外 简言之 若从里往外 CTLSCTLS 若从外往里 若从外往里 SLTCSLTC 肿瘤压迫 肿瘤压迫 3 3 节段性感觉支配 节段性感觉支配 皮节由多个神经后根重叠支配 因此单一神经后根损害时 感觉障碍不明显 只有两个以上才会 有感觉障碍 脊髓损伤上界应比查体的感觉障碍平面高出脊髓损伤上界应比查体的感觉障碍平面高出 1 21 2 个节段 个节段 胸骨角平面胸骨角平面 T2T2 乳头平面乳头平面 T4T4 剑突剑突 T6T6 肋弓肋弓 T8T8 脐平面脐平面 T10T10 腹股沟平面腹股沟平面 T12T12 损害表现和定位损害表现和定位 感觉过度 感觉过度 hyperpathiahyperpathia 在感觉障碍的基础上 对外部刺激阈值增高且反应时间延长 因 此对轻微刺激的辨别能力减弱 是阈值增高 即不敏感 不要和感觉过敏是阈值增高 即不敏感 不要和感觉过敏 hyperesthesiahyperesthesia 搞混搞混 分离性感觉障碍 分离性感觉障碍 在同一部位仅有某种感觉缺失而其他感觉保存 脊髓型感觉障碍 脊髓型感觉障碍 后索型 感觉性共济失调 后索型 感觉性共济失调 RombergRomberg 征阳性征阳性 侧索型 侧索型 影响脊髓丘脑侧束 病变对侧平面以下痛温觉丧失 而触觉和深感觉存在痛温觉丧失 而触觉和深感觉存在 分离性感觉障碍 分离性感觉障碍 精品文档 13欢迎下载 前连合病变前连合病变 触觉 OK 痛温 X 双侧对称性节段性感觉解离 后角损害后角损害 深 触 OK 痛温 X 损伤侧节段性感觉解离 三叉神经脊束核损害 分离性感觉障碍分离性感觉障碍 脊髓半离断型 脊髓半切征 脊髓半离断型 脊髓半切征 Brown SquardBrown Squard 综合征综合征 病变侧损伤平面以下深感觉 上运动深感觉 上运动 神经元瘫痪神经元瘫痪 对侧对侧损伤平面以下痛温觉缺失痛温觉缺失 马尾圆锥型 肛门周围 会阴部 鞍状鞍状感觉缺失 第二章第四节第二章第四节 反射 反射 reflexreflex 当高级中枢病变时 深反射增强 浅反射减弱 抑制 lenticulostriate artery 脑出血的外科手术指征 脑出血的外科手术指征 基底节区出血 壳核 30ml 丘脑 15ml 小脑出血量 10ml 或直径 3cm 或合并脑积水 脑叶出血血肿较大或由血管畸形引起 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 subarachnoidsubarachnoid hemorrhagehemorrhage 的腰穿特点的腰穿特点 最好在 12 小时内腰穿 均匀一致的血性 uniform bloody fluid 压力增高 红白比 700 1 与外周血相似 蛛血首选检查手段 蛛血首选检查手段 头颅 CT 精品文档 30欢迎下载 蛛血的并发症蛛血的并发症 再出血 病死率 50 脑血管痉挛 脑积水 癫痫发作 低钠血症等 脑梗 有运动性失语 定位 定性诊断 诊断依据 进一步检查 治疗 检查 检查 血常规 肾功能 血糖 血脂 酌情做心电图 胸片 心超 CSF 头颅 CT MRI 首选 脑血管造影 TCD SPECT PET 其余见上 60 岁男性 多年高血压史 烧饭的时候出现头痛 反复呕吐 跌倒 然后不能说话 右侧 偏瘫 送医院 血压 20 14 kpa 脉搏 100 bpm 呼吸 24 bpm 意识不清 浅昏迷 检查发 现双眼瞳孔等大等圆 直径 4 mm 对光反射灵敏 右侧上下肢肌力 0 右侧腱反射亢进 病 理征阳性 右侧痛觉减退 定位定性诊断 诊断依据 进一步处理 诊断 诊断 左侧脑干出血 左侧内囊出血 进一步处理 进一步处理 检查 检查 头颅 CT 头颅 MRI 脑血管造影 CSF 血尿常规 血糖 肝肾功能 凝血功能 心 电图等 脑出血的治疗 脑出血的治疗 卧床休息 2 4 周 保持呼吸道通畅 吸氧 抗感染 脱水降颅压 减轻脑水脱水降颅压 减轻脑水 肿 肿 调整血压 防止继续出血 减轻继发损害 促进神经功能恢复 防止并发症 重者外科 治疗清除血肿 5 5 运动障碍疾病运动障碍疾病 帕金森病帕金森病 ParkinsonParkinson s s disease disease PDPD 震颤麻痹 震颤麻痹 paralysisparalysis agitansagitans 一种中老年人常见的神经系统变性疾病 临床表现为静止性震颤 肌强直 运动迟缓和姿势 步态异常等 It is a slowly progressive degeneration disease of the extrapyramidal system It is characterized by static tremor rigidity bradykinesia abnormal gait and posture 多巴胺的代谢途径多巴胺的代谢途径 多巴胺能神经元自血中摄取左旋酪氨酸后 病 例 题 精品文档 31欢迎下载 酪氨酸羟化酶 多巴胺脱羧酶 MAO 和 COMT 左旋酪氨酸 左旋多巴 多巴胺 高香草酸 病理特点病理特点 黑质多巴胺能神经元大量变性丢失 残留的神经元胞浆中有 Lewy 小体形成 病变主要位于 中脑黑质 脑桥的蓝斑 locus ceruleus 迷走神经背核 nucleus originis dorsalis nervi vag 等也有累及 Massive loss of dopaminergic neurons in the substantia nigra with lewy body formation in the cytoplasm of the remaining neurons 临床表现临床表现 多见于 50 岁以后发病 男性稍多于女性 起病缓慢 逐渐进展 不对称起病 静止性震颤静止性震颤 StaticStatic tremortremor 搓丸样动作等 肌强直肌强直 RigidityRigidity 铅管样肌强直 齿轮样肌强直 写字过小症等 运动迟缓运动迟缓 BradykinesiaBradykinesia 面具脸 慌张语言等 姿势步态异常姿势步态异常 AbnormalAbnormal gaitgait andand postureposture 启动困难 冻结现象 慌张步态等 其他 精神障碍 自主神经障碍 感觉障碍 诊断标准诊断标准 1 中老年起病 缓慢进展性病程 2 2 四项主征中必备运动迟缓 其余三项至少具备其一 四项主征中必备运动迟缓 其余三项至少具备其一 3 支持诊断 支持诊断 必须具备下列 3 项或 3 项以上 单侧起病 静止性震颤 逐渐发展 发病后多为持续性的不对称受累 左旋多巴治疗反应好 70 100 左旋多巴导致的严重的异动症 精品文档 32欢迎下载 左旋多巴治疗效果持续 5 年或以上 临床病程 10 年或以上 4 4 排除诊断排除诊断 帕金森综合征或帕金森叠加综合征 反复脑卒中 反复脑损伤 明确脑炎史 药物 毒物接触史 CT 见颅内肿瘤或交通性脑积水 病情持续缓解或发展迅速 大剂量左旋多巴治疗无效 发病 3 年后仍为单侧受累 鉴别诊断鉴别诊断 1 继发性帕金森综合征继发性帕金森综合征 ParkinsonianParkinsonian syndromesyndrome 有明确病因 多双侧起病 2 2 帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征 多系统萎缩 MSA 橄榄体 脑桥 小脑萎缩 OPCA Shy Drager 综合征 SDS 纹状体 黑质变性 SND 进行性核上性麻痹 PSP 皮质 基底节变性 CBGD 3 原发性震颤 原发性震颤 发病年龄早 常有家族史 无肌强直和运动迟缓 4 4 脑血管病脑血管病 5 5 抑郁症 焦虑症等抑郁症 焦虑症等 治疗原则治疗原则 综合治疗 药物为主 改善症状 延缓病程 提高生活质量 注意 掌握用药时机 早期 无需治疗 细水长流 不求全效 坚持 low slow 原则 个体化 常见药常见药 1 抗胆碱药 anticholinergic drugs 苯海索 benzhexol 2 金刚烷胺 amantadine 精品文档 33欢迎下载 3 复方左旋多巴 levodopa 4 多巴胺受体激动剂 dopamine receptor agonists 溴隐亭 普拉克索 pramipexole 5 单胺氧化酶 B 抑制剂 MAO B inhibitors 司来吉兰 selegiline 6 儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT 抑制剂 COMT inhibitors 恩托卡朋 entacapone 7 神经保护剂 neuroprotective agents 辅酶 Q10 剂末恶化剂末恶化 endend ofof dosedose deteriorationdeterioration PD 病人长期服用左旋多巴出现症状波动 每次用药有效时间缩短 症状随血药浓度发生规 律性波动 开关现象开关现象 on offon off phenomenonphenomenon PD 病人长期服用左旋多巴出现症状波动 症状在突然缓解 开期 与加重 关期 间波动 开期常伴异动症 关期表现为严重的帕金森症状 常伴明显的无动症 akinesia 多见于病情较 重的病人 异动症异动症 dyskinesiadyskinesia PD 病人长期服用左旋多巴出现的运动并发症 表现为舞蹈症 chorea 或手足徐动样不自主运 动 involuntary writhing movements 肌强直或肌阵挛 myoclonia 可累及头面部 四肢和躯干 有时表现为单调刻板的不自主动作或肌张力障碍 dystonia 有剂峰 peak dose 异动症 双相 biphasic 异动症 肌张力障碍三种形式 6 6 癫痫癫痫 癫痫癫痫EpilepsyEpilepsy 癫痫发作epileptic seizure是指不同病因引起的大脑神经元高度同步化异常放电所造成的 临床现象 可有感觉 运动 自主神经 意识 精神 记忆 认知或行为异常 反复癫痫发作的 慢性脑部疾病称为癫痫 具有发作性Paroxysmal 短暂性transient 重复性recurrent 刻板性 stereotypical 青少年和老年为发病的两个高峰年龄段 按病因可分为症状性 继发性 癫痫 特发性idiopathic癫痫 隐源性cryptogenic癫痫 A sudden recurrent transient distur