医院临床输血管理制度

临床输血管理制度临床输血管理制度 第一节 输血科行政管理制度 一 成立输血管理组织成立输血管理组织 1 根据 医疗机构临床用血管理办法 试行 第五条规定 医 疗机构应设立临床输血管理委员会 2 临床输血管理委员会会组成由主管院长负责 成员由输血科 血库 主任 相关职能科室负责人和临床科室主任组成 3 临床输血管理委员会下设输血管理办公室在输血科 血库 负责日常工作 主任由输血科 血库 主任兼任 二 临床输血管理委员会职责临床输血管理委员会职责 1 负责临床用血的规范化管理和技术指导 开展合理 科学用血 2 指导 督促 检查临床科室及输血科 血库 的输血工作 3 审查临床用血计划并监督实施 4 组织制定输血管理方面的规章制度 5 调查 处理不良输血反应及输血感染性疾病 6 协调和裁决临床用血的不同意见及医疗纠纷 差错事故的认定 惩罚 7 负责对全员进行输血知识及相关法规的培训 8 负责对开展的输血新技术 新项目及引进的新设备进行论证 三 输血管理办公室的职责输血管理办公室的职责 1 促进科学 合理用血 推广成分输血 督促开展自身输血 2 督促 检查输血科 血库 的输血工作 使之不断规范化 3 指导 检查 监督临床用血 对输血重点科室重点监测 考核 4 疑难输血会诊 参加需要大量用血手术的术前讨论 提供最佳输 血方案 5 制定医院输血管理相关规章制度 并定期检查落实情况 6 调查 处理不良输血反应及输血感染性疾病 7 组织临床用血知识及相关法规培训 四 输血质量管理小组职责输血质量管理小组职责 1 按照卫生部行政部门要求 宣传 贯彻 执行 中华人民共和国 献血法 卫生部 临床输血技术规范 医疗机构临床用血 管理办法 试行 推动 促进 完善医院临床输血的发展和 管理 2 制定专业技术人员培训计划 采取多种形式 进行院内输血知识 医学继续教育 不断提高医院医护人员输血及输血管理水平 3 监督 指导临床科学 安全 合理用血 4 积极推广临床输血新技术 新材料 新业务 5 积极参与医院疑难 大量输血的知道与协调 6 组织鉴定输血相关医疗纠纷 溶血反应 输血感染性疾病等 五 主管院长输血管理职责主管院长输血管理职责 1 负责输血管理委员会工作计划的实施 督查 领导 2 检查 指导全院输血工作的实施 3 对输血新技术 新疗法及业务培训随时监督和管理 4 每年至少进行一次医院会诊 听取汇报和年度总结 六 输血科 血库 的岗位职责输血科 血库 的岗位职责 1 根据 医疗机构临床用血管理办法 试行 第六条规定 二级 以上医疗机构设立输血科 血库 2 认真执行 医疗机构临床用血管理办法 和 临床输血技术规范 接受医院临床输血管理委员会的专业技术指导和监督 3 负责临床用血的计划申报 并按计划领取所需全血 成分血 4 做好全血 成分血的运输 贮存与质量观察 5 在临床输血管理委员会领导下 对临床用血制度执行情况进行检 查 6 认真执行各项标准操作规程 保证输血安全 7 认真做好输血前免疫学检查和消毒隔离工作 严防输血感染性疾 病的发生和传播 8 参与临床有关疾病的诊断 治疗与科研 做好临床输血会诊 9 指导临床合理 科学用血 推广成分输血 10 宣传和推广输血新技术 如成分输血 自身输血 治疗性血液 成分单采和置换术 造血干细胞移植等 11 负责输血医学的科研与教学 12 保存临床输血有关资料 第二节 输血科工作人员职责 一 输血科 血库 主任职责输血科 血库 主任职责 1 在主管院长和医教研职能部门的领导下 负责本科的检验 科研 行政管理和全员输血业务工作 2 制定本科年度计划和长远规划 并组织实施 督促检查 按期总 结汇报 3 制定岗位职责 工作制度 标准操作规程及质量评定标准 并组 织实施 4 定期申报用血计划 贮备成分血 确保临床用血需求 5 负责医疗安全教育 严防差错事故 6 加强医德医风建设 不断提高科室人员的政治素质 7 负责本科人员的业务培训 技术考核 提出升 调 奖 惩意见 8 监督检查本科各工作环节 及时解决复杂 疑难问题 9 指导临床科学合理用血 参与临床输血会诊 10 加强与临床科室的联系 征求意见 改进工作 改善服务质量 11 制定科研计划 积极开展输血新技术 新项目 12 指导进修及实习人员的培训 组织实施教学 科研 学术交流 等 13 负责全院人员的输血培训工作 14 接待来信 来访和投诉工作 二 主任 副主任医师 主任 副主任检验师 职责主任 副主任医师 主任 副主任检验师 职责 1 在科主任领导下 负责本专业的业务 教学 科研和仪器设备管 理工作 2 制定各项规章制度和技术操作规程 经常检查安全措施 严防差 错事故 3 参加部分输血工作 检查科内的输血质量控制 负责本科主要仪 器 设备的购置论证 验收 安装和调试 定期检查和指导仪器 设备的使用和维修保养 解决本科复杂 疑难的技术问题 4 负责业务技术的训练和考核 培养主治医师 主管检验师 解决 复杂技术问题的能力 5 掌握本专业国内外信息 指导下级技术人员开展科研和引用新业 务 新技术的工作 总结经验 撰写学术论文 6 负责疑难检验项目的检查与室内质控及室间质评工作 7 经常深入临床科室 征求意见 参加临床疑难输血会诊及病例讨 论 8 负责开展科研工作 配合临床开展输血新技术 9 担任教学工作 负责研究生 进修生 实习生的业务指导及专题 讲座 做好科内各级技术人员业务培养及知识更新工作 三 主治医师 主管检验师 职责主治医师 主管检验师 职责 1 在科主任领导下负责本科输血 教学和科研工作 2 督促检查并严格执行各项规章制度和技术操作规程 严防差错事 故 3 参加日常输血工作 搞好质量控制 解决技术上较复杂的问题 指导医师 检验师 工作 4 担任教学工作 带教进修 实习人员 协助上级医师 检验师 做好科内各级技术人员的培训 提高工作 5 协助科主任制定科研规划 开展新技术 新项目 不断改进工作 6 参与值班 完成主任交办的具体工作 四 医师 检验师 职责医师 检验师 职责 1 枣科主任领导和上级医师 检验师 指导下工作 2 认真执行各项规章制度和技术操作规程 严防差错事故发生 3 负责贮血管理 全血 成分血的质量鉴定和发放 4 负责血型鉴定和配血试验 以及输血相关实验室检查 5 负责试剂的配置与保存 实验仪器的保管与维护和实验材料 试 剂的请领 做好安全 消毒 卫生等工作 6 做好各项原始资料登记 保存和统计工作 7 主动深入临床科室 密切配合临床用血工作 8 提高自身业务学习 参加临床教学 做好进修生 实习生的带教 工作 9 参加科研和技术更新工作 改进检验方法 开展新项目 新技术 10 参与值班 完成主任和上级医师 检验师 交办的临时性 突 发性工作 五 技术人员岗位职责技术人员岗位职责 1 上岗前必须经过输血专业技术培训 并取得上岗资格证的卫生技 术人员才能从事输血技术工作 2 在科主任 负责人 领导下 负责贮血 发血 血标本接收 血 型鉴定 抗体筛选 交叉配血等技术工作 3 协助科主任 负责人 做好原始资料的登记 保存 统计工作 定期对仪器设备进行保养 4 协助科主任 负责人 督促本科工作人员遵守各项工作制度 严 格按照技术操作规程操作 防止差错事故的发生 发现质量问题 应及时汇报 5 协助科主任 负责人 做好本科技术人员的培训 考核工作 指 导实习和进修人员按计划完成学习任务 6 了解国内外学术动态 结合本科实际 推广输血新技术 促进输 血事业发展 7 加强与临床科室的联系 推广成分输血 指导临床科室科学 合 理用血 参与疑难病例的输血会诊 如发现输血不良反应 协助 临床科室分析原因 六 当班工作人员岗位职责当班工作人员岗位职责 1 检查并准备好当天所需使用的各种试剂及器材 2 负责接收 核对并记录临床科室送来的 临床输血申请单 及受 血者的血标本 3 负责临床用血的血型鉴定 交叉配血 抗体筛选及其他血型血清 学试验 急诊优先 通知电脑系统收费 如发现未交费的急诊 患者应做好记录并上报医务处或总值班批准备案 与临床保持联 系 防止漏收费 4 配血合格后通知临床科室的医务人员取血 取血与发血者双方需 仔细核对 准确无误后共同签名方可将血液发出 5 根据临床用血及库存情况负责与血站预约全血 成分血 6 负责接收入库的全血 成分血 清点品种 数量 检查质量 日 期等无误后签名 登记入库 对血站供应的全血 成分血应按要 求复查血型 7 全血 成分血入库按不同品种 血型 规格和采血日期 或有效 期 分别竖立放置于蓝中或金属架上 在专用冰箱的不同层或不 同的专用冰箱内存放 并有明显标识 定期观察冰箱温度并做好 记录 8 负责临床输血技术咨询 遇到临床输血疑难问题时应及时向上级 汇报 9 负责清理和消毒实验工作台 将当日血标本整理后放入冰箱 处 理超过保存期的血标本 做好当日进出全血 成分血数量统计及 输血费用核对工作 做好交接班 10 有两位以上同时当班者 可设主班与副班 亦可安排白班 中 午班 夜班 根据工作情况由科主任 负责人 分配任务并制定 相应岗位职责 做到各司其职 七 质量监督员岗位职责质量监督员岗位职责 1 爱科主任 负责人 领导下 负责本科业务技术的全面质量监督 2 必须坚持原则 作风正派 熟练掌握输血科 血库 专业技术知 识 3 协助科主任 负责人 对于贮血 发血 血标本接收 血型鉴定 抗体筛选机交叉配血试验等各工作环节进行监督检查 发现差错 事故隐患及时向科主任 负责人 报告 4 对违反操作规程的行为及时予以制止并指正 如遭到当事人的拒 绝 有义务向科主任 负责人 报告 5 协助科主任 负责人 做好室内质量考核和室间质量评价 室内 质量考核可每月一次 室间质量评价可每年一次 由科室研究决 定 6 每月检查一次科室相关记录 发现缺项 涂改 漏记 错记等情 况及时向科主任 负责人 报告 并提出改进措施 八 卫生员岗位职责卫生员岗位职责 一 在科主任 负责人 领导下 按要求完成科内实验用具的 清洁消毒工作 1 试管架 试管用消毒液浸泡 30 分钟 2 每天更换消毒盘内的消毒液 二 保持室内整洁 每日对台 桌 地面用消毒液消毒两次 发现污物及时处理 三 负责本科人员工作服及值班用被服等的清洗及领取 四 负责领取科内用的各种耗材 五 严格遵守 感染管理制度 及 消毒隔离制度 第三节输血科工作管理制度 一 输血科 血库 工作制度输血科 血库 工作制度 1 贯彻执行 中华人民共和国献血法 临床输血技术规范 临床用血管理办法 等有关法律法规 以及医院输血管理的有 关规定 2 输血科 血库 工作人员必须具有高度的责任感 丰富的输血专 业理论知识 热情 周到地为临床科室及患者服务 上班时仪表 端正 服装整洁 语言文明 3 接收标本时 输血科 血库 人员与送血样人员共同核对病人姓 名 性别 年龄 住院号 病区 床号及临床诊断 并与血样标 签核对是否完全相符 精核实无误 双方登记签字后 方可进行 血型及交叉配血试验 如有不符 予以退回 4 严格按照标准操作规程操作 各项检验单必须详细登记并签全名 做好室内质量控制盒室间质量评价 5 全血 成分血入库药认真检查 严格核对 发现采供血机构所发 全血 成分血的血型标记有误 或标签模糊不清 质量部合格 予以退回 6 取血与发血人员共同核对患者姓名 性别 病案号 科别 床号 ABO 及 Rh 血型 血液质量和有效期及交叉配血试验结果等 准确 无误后 双方共同签字方可发出 并记录发血时间 全血 成分 血发出后不得退回 7 全血 成分血发出后 受血者和供血者的血样保存于 2 6 冰箱 至少 7 天 以便对输血不良反应追查原因 8 做好血液冷藏温度的监测记录 全血 红细胞类成分血冷藏温度 应控制在 4 6 血浆 冷沉淀凝血因子冷藏温度应控制在 20 以下 血小板应放在血小板恒温震荡保存箱中保存 全血 成分 血应按保存日期的先后排列 分型存放 先入先出 9 贮血冰箱内严禁存放其他物品 每周消毒一次 操作间每日消毒 两次 储血室及贮血冰箱内空气培养每月进行一次 必须合格 10 血液保存过期时 由输血科 血库 负责人填写血液报废申请 单 经主管领导确认 批准 作出报废处理 并作好记录 11 认真做好各项记录 有关资料需保存 10 年 电子记录要有良 好的备份 12 严格履行交接班手续 遇到疑难及特殊情况 及时向主任请示 13 输血科 血库 每月统计当月工作量 及时上报财务处及经管 办 14 输血科 血库 有责任参与临床用血的管理和技术指导 参加 重要的或大型手术的术前讨论 15 密切配合临床开展成分输血和临床用血技术的研究 16 有关临床用血规定须告知临床科室 二 临床用血申请制度临床用血申请制度 一 严格掌握输血适应症 临床医师应严格掌握输血适应症 区分紧急输血和择期输血的情况 确保输血的治疗效果 1 对慢性疾患者血红蛋白 10g 或红细胞压积 30 不予输血 急 性失血量在 600ml 以下 红细胞压积 35 的患者原则上不输血 2 对慢性疾患者血红蛋白 10g 可分次适量输血 应采用成分输血 二 履行知情同意程序 1 决定输血治疗前 经治医师应向患者或其家属说明输血同种异体 血的不良反应和经血传播疾病的可能性 征得患者或家属的同意 并在 输血治疗同意书 上签字 输血治疗同意书 存入病历 2 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血 应报所在科室主任及 医务处或总值班同意 备案 并记入病历 三 输血前相关检查 内容包括 ABO 血型 Rh 血型 血红蛋白 血细胞比容 血小板计数 ALT HbsA g 抗 HCV 抗 HIV1 2 梅毒 检验结果入病历保存 急诊输血患者 可在输血之前留取血标本 在输血申请单上注明留取血标本的时间及 结果待报 字样 四 用血申请 1 任何情况下申请用血由经治医师逐项填写 临床输血申请单 由 主治医师核准签名 连同受血者血标本至少于预定输血日期前 1 天送 交输血科 血库 备血 2 凡申请少量血 50ml 或 100ml 大量输血 超过 2000ml 保 存期短 7 天内 的血 特殊成分血 如 Rh D 阴性血或冰冻红细 胞 至少于输血前 2 3 天报送输血科 血库 以便向血站预约 急 诊例外 三 临床用血审核制度临床用血审核制度 一 临床用血量审核制度 1 预计用血量在 2000ml 以内 由主治医师以上人员核准审签 2 临床输血一次用血 备血量超过 2000ml 主要是指全血或成分血 而不是各种血液成分相加的量 时要履行报批手续 经输血科 血库 医师会诊 由科室主任签名后报医务处批准 急诊用血除外 3 急诊用血由值班医生申请 事后应当由经治医师按照要求补办手续 二 临床医师应大力推广节约用血 成分输血 上级医师应审查下 级医师的用血申请单 对使用不合理的血液制剂及剂量应及时纠正 三 为减少输感染及不良反应的发生 必须限制全血的使用 患者 如果需要输全血 由经治医生填写临床输全血申请单 责任主治医师 审核盖章 临床科室主任及输血科 血库 主任审批 四 血液入库 保存 发放管理制度血液入库 保存 发放管理制度 一 血液入库管理 1 全血 成分血入库前要认真核对验收 内容包括 运输条件 物理 外观 血袋封闭及包装是否合格 标签填写是否清楚齐全 供血机构 名称及其许可证号 供血者姓名或条型码编码和血型 血液品种 容 量 采血日期 血液成分的制备日期及时间 有效期及时间 血袋编 号 条形码 储存条件 等 2 血液逐袋验收合格并核对无误后 双方签名确认 取回后立即进行 详细分类登记 保留取血清单 以备月底结算 二 血液保存管理 1 按不同品种 血型 规格和采血日期 或有效期 分别贮存于贮血 专用冰箱内 竖立放置于篮中或金属架上 并用明显的标识 血液的 摆放要为冷空气的流通留有空间 不宜放置过于紧密 家用冰箱不 宜用于贮血 2 保存温度和保存期如下 全血 4 2 同浓缩红细 胞 浓缩红细胞 4 2 ACD 21 天 CPD 28 天 CPDA 35 天 悬浮红细胞 4 2 保存期同浓缩 红细胞 浓缩少白细胞红细胞 4 2 保存期同浓缩 红细胞 悬浮少白细胞红细胞 4 2 保存期同浓缩 红细胞 洗涤红细胞 4 2 24 小时内输 注 冰冻解冻去甘油红细胞 4 2 解冻后 24 小 时内输注 浓缩血小板 手工 4 2 24 小时 普 通袋 或 5 天 轻震荡 专用袋制备 单采血小板 同浓缩血小板 新鲜冰冻血浆 20 以下一年 普通冰冻血浆 20 以下一年四年或五年 冷沉淀凝血因子 20 以下一年 其他制剂按相应规定执行 3 贮血冰箱应置于阴凉 通风的房间 周围环境符合卫生学要求 4 贮血冰箱温度应控制在规定温度环境中 每天按时检查并记录 当温度自动控制记录或报警装置发出报警信号时 要立即查明原 因 及时解决并记录 5 贮血冰箱内严禁存放其他物品 每周消毒一次 冰箱内空气培养 每月一次 无霉菌生长及培养皿 90mm 细菌生长菌落 8CFU 10 分钟或 200CFU m 为合格 三 血液发放管理 1 配血合格后 由医护人员到输血科 血库 取血 2 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名 性别 病案号 门急诊 病室 床号 血型 有效期及配血试验结果 以及保存血的外观等 准确无误时 双方共同签字后方可发出 并签署取血时间 3 凡血袋有下列情形之一的 一律不得发出 八不发 1 标签破损 字迹不清 2 血袋有破损 漏血 3 血液中有明显凝块 4 血浆呈乳糜状或暗灰色 5 血浆中有明显气泡 絮状物或粗大颗粒 6 未摇动是血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出溶血 7 红细胞层呈紫红色 8 过期或其他须查证的情况 4 输血科 血库 应按照保存日期的先后次序 先入先出的原则发血 临床医护人员不应拒领 5 血液发出后 受血者和供血者的血样保存于 2 6 冰箱 至少 7 天 以便对输血不良反应追查原因 6 血液发出后不得退回 五 退血管理制度退血管理制度 1 根据 临床输血技术规范 第二十八条要求 血液发出后不得退回 2 发出的血液若有质量问题 如溶血 凝块 乳糜血 血袋渗漏 等 经输血科 血库 认定后收回并退血费 血型鉴定及交叉配血费用已 发生 不能退还 3 血液发出后 临床科室由于各种原因不能及时输注 应在半小时内 送回输血科 血库 储存于贮血专用冰箱 严禁存放于临床科室或其 他科室普通冰箱内 若随后输注须经输血科 血库 确认质量合格 并重新采集血样交叉配血合格后方可输注 六 血液报废管理制度血液报废管理制度 1 血液报废标准 有下述任何一项的血液及成分确定为不合格 必须 报废 1 标签破损 字迹不清 2 血袋有破损 漏血 3 血液中有明显凝块 4 血浆呈乳糜状或暗灰色 5 血浆中有明显气泡 絮状物或粗大颗粒 6 未摇动是血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出溶血 7 红细胞层呈紫红色 8 超过贮存期限 2 新鲜冰冻血浆融化后在 2 6 冰箱存放超过 24 小时后未输完必须 报废 3 洗涤红细胞在 2 6 冰箱存放超过 24 小时 或超过保存期 应报 废 4 血液离开冰箱超过 30 分钟后未输注 血袋已被打开未输注或有溶 血现象 必须报废 5 血液报废必须填写报废申请单 说明报废原因 品种 数量 经手 人签字 科室负责人签署意见后报主管领导批准 方可报废 6 批准报废的全血及成分血必须有专人负责管理 要有明显标识 单独存放 及时销毁 详细记录报废血液品种 鲜血条码 血型 血 袋编码 销毁日期及销毁人员 报废血销毁记录要妥善保管以备查询 七 血标本的采集与送检制度血标本的采集与送检制度 1 确定输血后 采血护士当面核对患者姓名 性别 年龄 病案号 病室 门急诊号 床号 血型和诊断 采集血样 2 离开患者病床之前在血标本标签上标明患者姓名 病案号及采集日 期 3 将贴有标签的血标本连同输血申请单经核对后由医护人员送输血科 血库 双方仔细核对患者信息 包括患者姓名 性别 年龄 病 案号及试管与输血申请单的号码是否一致等 确认无误后 签署姓名 及时间 不得由非医务人员送血标本 4 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的 血标本能代表 患者当前的免疫学状态 再次输血必须重新采集血样 5 血标本须不抗凝或EDTA 抗凝 大约需 5ml 血样 且要做到八 不收 1 血标本无标签或填写不清 2 血标本与申请单所填写项目不符 3 血标本量少于 3ml 4 血标本被稀释 如从输液管获取的血标本 5 血标本溶血 溶血性疾病可例外 6 用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结 7 非医护人员送血标本 8 用右旋糖酐 聚乙酰吡咯酮 PvP 等大分子物质治疗后采集的 血标本未作标记说明 如已标记说明应输注洗涤红细胞 脂肪乳可 干扰配血实验结果 在输用脂肪乳之前应抽取血标本备用 八 交叉配血管理制度交叉配血管理制度 1 采血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的 2 输血科 血库 要逐项核对输血申请单 受血者和供血者血样 复 查受血者和供血者 ABO 血型 正 反定型 并常规检查患者 Rh D 血型 正确无误后进行交叉配血 3 凡输注全血 浓缩红细胞 悬浮红细胞 洗涤红细胞 冰冻解冻去 甘油红细胞 浓缩白细胞 浓缩血小板等患者 应进行交叉配血试验 机器单采浓缩血小板应 ABO 血型同型输注 新鲜冰冻血浆 普通冰冻 血浆和冷沉淀凝血因子应 ABO 血型相同或相容输注 4 进行交叉配血前要做抗体筛选试验 5 两人值班时 交叉配血试验由两人互相核对 一人值班时 操作完 毕后自己复核 并填写配血试验结果 九 工作环节交接制度工作环节交接制度 一 血液入库交接 1 全血 成分血入库前要认真核对验收 核对验收内容包括 运输条 件 物理外观 血袋封闭及包装是否合格 标签填写是否清楚齐全 供血机构名称及其许可证号 供血者条形码编号和血型 血液品种 容量 采血日期 血液成分的制备日期及时间 有效期及时间 血袋 编码 条形码 储存条件 等 二 患者血标本交接 1 要逐项核对 临床输血申请单 受血者血标本标签 包括患者姓 名 病室 床号 病案号 采集日期等资料 查看试管与输血申请单 的号码是否一致 2 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的 能代表患者当 前免疫学状态 并不得有溶血现象 溶血患者血标本除外 3 双方签名确认 三 血液发放交接 1 配血合格后 输血科 血库 电话通知用血科室取血 2 取血与发血的双方共同核对患者姓名 性别 病案号 科室 床号 血型 献血者编号或条形码 血液有效期及配血试验结果 以及全血 成分血的外观等 双方签名确认后方可发出 四 不同班工作人员交接 对当班工作中没有完成的任务 以及需要注意的事项应向下一班工作 人员详细交待 重要的事项应在 交接班记录表 上记录并签名 十 护士执行输血管理制度护士执行输血管理制度 1 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容 检查血袋有无破损渗漏 血液颜色是否正常 准确无误方可输血 2 输血时 由两名医护人员带病历共同到患者旁核对患者姓名 性 别 年龄 病案号 病室 床号 血型等 确认与配血报告相符 再次核对血液后 用标准输血器进行输血 3 取回的血应在 30 分钟之内开始输注 决不允许长时间置于室温下 或无温度监控的冰箱中 除手术室 急诊室 监护室外原则上逐 袋领取 现输现拿 输用前将血袋内的成分轻轻混匀 避免剧烈 震荡 血液内不得加入其他药物 如需稀释只能用静脉注射生理 盐水 4 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 连续输注不同献血 者的血液时 前一袋血液输尽后 用静脉注射用生理盐水冲洗输 血器 再接下一袋血继续输注 连续进行血液成分输注时 输血 器应至少每 12 小时更换一次 室内温度过高 适当增加更换频率 5 有多种成分血需要输注时 应优先输注血小板 输注血小板最后 采用双头输血器 当血小板快要输完时 以使粘附在血袋内壁上 的血小板也输注给患者 6 如果有可能 儿科患者应使用特制的输血器 使全血 成分血先 流入与输血器相连的一个有刻度的容器中 对输入容量和输入速 度准确控制 7 输血过程中应先慢后快 尤其是开始输血的前 15 分钟内要慢 不 超过 20 滴 min 然后再根据病情和年龄调整输注速度 8 输血的时间限制 血液一旦离开正确的贮存条件就有发生细菌繁 殖或丧失功能的危险 1 全血或红细胞 要求在离开 2 6 的贮存温度后 30 分钟内开始 输注 一袋血 2 小时内输注完毕 如室温温度过高 则应适当 缩短时间 最长时间不超过 4 小时 一袋血 4 小时内未输注 完毕应废弃 2 浓缩血小板 机采血小板 尽快输注 以患者可耐受的较快速 度输入 每袋应在 20 分钟内输注完毕 3 新鲜冰冻血浆及冷沉淀凝血因子 融化后尽快输注 以患者可 耐受的较快速度输入 9 血液加温问题 1 一般输血不需加温 如输血量较大 可加温输血的肢体以消除 静脉痉挛 2 若有特殊的情况 如 成人输血速度大于 50ml kg h 新生儿 溶血病需要换血 患者体内有强冷凝集素 则可遵医嘱给血液 加温 3 应在专用血液加温器中进行 有专人负责操作并严密观察 不 得在装有热水的容器对血液进行加温 4 加温的血液未用应报废 10 加压输血问题 加快输血的方法是加压输血 应采用专门设计的加压输血器或血泵 若无加压输血设备 将血压计袖带围绕血袋 然后打气使袖套充气 胀起来 便可起到加压作用 把血袋卷起来用手挤压 但血袋内的 空气必须很少 11 输血患者的监测 1 应在输血开始前 输血开始时 输血开始后 15 分钟 输血过 程中每小时 输血结束后 4 小时对患者进行监测 2 监测指标 患者一般情况 体温 脉搏 呼吸速率 血压 体 液平衡 12 输血完毕应认真做好护理记录 医护人员将输血记录单贴在病历 中 并将血袋送回输血科 血库 至少保持一天 13 对有输血不良反应的患者 应告知经治医师逐项填写 输血不良 反应回报单 并返回输血科 血库 每月统计上报医务处 十一 输血前检查核对 三查八对 制度输血前检查核对 三查八对 制度 一 三查 1 查血液有效期及血袋 1 血液有效期 浓缩红细胞 4 2 ACD 21 天 CPD 28 天 CPDA 35 天 少白细胞红细胞 4 2 保存期同浓缩 红细胞 红细胞悬液 4 2 保存期同浓缩 红细胞 洗涤红细胞 4 2 24 小时内输 注 冰冻解冻去甘油红细胞 4 2 解冻后 24 小 时内输注 浓缩血小板 22 2 24 小时 普 通袋 或 5 天 轻震荡 专用袋制备 机采血小板 同浓缩血小板 新鲜冰冻血浆 20 以下一年 普通冰冻血浆 20 以下一年四年或五年 冷沉淀凝血因子 20 以下一年 全血 同浓缩红细胞 2 检查血袋有无破损渗漏 封口有无松动 标签填写是否清楚齐 全 供血机构名称及其许可证号 供血者姓名或条形码编码和血型 血液品种 容量 采血日期 血液成分的制备日期及时间 有效期及 时间 血袋编码 条形码 储存条件 等 2 查血液质量 1 正常库存血 肉眼观察主要分两层 上层为淡黄色 半透明的 血浆 下层为均匀暗红色的红细胞 上下层界限清楚 无凝血块或异 物 2 异常库存血 血浆变红或混浊或有泡沫 红细胞层呈紫红色 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 血液中有 明显凝块 血浆呈乳糜状或暗红色 血浆中有明显气泡 絮状物或粗 大颗粒 3 查输血装置 1 有效期 2 包装有无漏气 污染 3 装置是否完整无损 二 八对 1 受血者血样的采集 确定输血后 医护人员持输血申请单 当面核 对患者姓名 性别 年龄 病案号 病室 门急诊 床号 血型和诊 断 采集血样 贴好标签 2 取血与发血 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名 性别 年 龄 病案号 门急诊 病室 床号 血型及配血试验结果 准确无误 时 双方共同签字后方可发出 3 输血时 由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名 性 别 年龄 病案号 门急诊 病室 床号 血型等 确认与配血报告 相符 再次核对血液后 用符合标准的输血器进行输血 十二 不良输血反应管理制度不良输血反应管理制度 1 首先应查明原因 明确诊断 并完整保存未输完的血液和全部 输血器材 2 怀疑因血型不合引起的急性溶血性输血反应 1 马上停止输血以限制输注的血液量 并输注生理盐水以保 持静脉通畅 2 核对输血申请单 血袋标签 交叉配血报告单 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝 离心 分离血浆 观察 血浆颜色 测定血浆游离血红蛋白量 4 尽早检测血常规 尿常规及尿血红蛋白作急性溶血评估 5 用保存于冰箱中的受血者与献血者血标本及新采集的受血 者血标本 血袋中剩余血标本 重测 ABO Rh D 血型 不规则抗体筛选及交叉配血试验 6 必要时 溶血反应发生后 5 7 小时测血清胆红素含量 3 血液污染引起的输血不良反应 1 观察血袋剩余血的物理性状 如有无混浊 膜状物 絮 状物 气泡 溶血 红细胞变成暗紫色 血凝块等 提示 有细菌污染的可能 2 取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检 找污染细菌 阴性不能排除细菌污染 3 取血袋剩余血和患者血液 在 4 22 37 条件下作细 菌培养 4 外周血白细胞计数 如中性粒细胞比输血前明显增多 对 诊断有帮助 4 怀疑非免疫性溶血反应 1 检查血袋中血浆如含有游离血红蛋白 则可能是运送 保 存 处理时不合适的温度损伤红细胞 注射药物或高浓溶 液 细菌污染等 2 检查输血管的血浆中如含有游离血红蛋白 则可能是输血 前管子含有高渗溶液或右旋糖酐 但必须是管子中溶血而 血袋中不溶血 3 病人和献血员内在的酶缺陷 G6PD 火镰型红细胞贫血 或 PNH 病人也可能引起血管内溶血 并非输血造成 4 考虑机械性溶血的可能性 如加压输注等 5 考虑由高渗或低渗溶液进入血循环造成的渗透性溶血 6 排除各种原因造成的肌红蛋白血症 5 输血不良反应处理的经过应详细记录并入病历保存 填写 输 血不良反应回报单 24 小时内回报输血科 血库 月底上 报医务处 6 根据不良反应发生的情况 医务处及输血科 血库 负责分别 报市卫生局及中心血站 十三 贮存式自身输血管理制度贮存式自身输血管理制度 根据 医疗机构临床用血管理办法 试行 第十五条和 临床 输血技术规范 第七条及附件二 自身输血指南 对平诊患者 和择期手术患者 经治医师应当动员患者自身贮血 自身输血 1 施行前经治医师应向患者或其简述讲明白自身输血的目的及优 点 并征得患者签名同意 2 严格掌握适应证 1 患者身体一般情况好 血红蛋白 110g l 或血细胞比容 0 33 行择期手术 都适合贮存式自身输血 2 准备剖腹产的孕妇 避免分娩时输异体血 3 稀有血型或曾经配血困难的患者 4 有严重输血不良反应病史者 3 严格掌握禁忌证 1 血红蛋白 100g l 2 有细菌性感染的患者 3 严重主动脉瓣狭窄症 新近的心肌梗死症 不稳定型心绞 痛 严重的高血压 充血性心力衰竭患者 4 有献血不良反应史并在献血后发生过迟发性昏厥者 5 有活动性癫痫病史者 6 有遗传缺陷造成红细胞膜异常 血红蛋白异常或红细胞酶 缺乏使自身血液在贮存期间易发生溶血的患者 7 贫血 出血或血压偏低者 8 肝肾功能不良者 4 每次采血不超过 500ml 或自身血容量 10 两次采血间隔 不少于 3 天 5 在采血前后壳给患者铁剂 维生素 C 及叶酸 铁剂从第一次采 血前一周开始 有条件的还可应用重组人红细胞生成素等治疗 6 自身贮血 自身输血有输血科 血库 负责采血和贮血 严格 按照 临床输血技术规范 附件二 自身输血指南 医 院感染管理规范 试行 及 消毒技术规范 进行采集 采 血环境及所使用的器具应执行 感染管理制度 以确保患者的 安全 手术前 3 天完成血液采集 7 采集血液时 必须在血袋上注明患者姓名 采血日期 血型 并注明 仅供自身输血用 字样 8 血液的贮存按照 血液入库 贮存 发放管理制度 中规定的 条件贮存 如果需要贮存血浆中不稳定的凝血因子 则应在采 血 6 小时内分离出红细胞和血浆 二者分开保存 血浆贮存在 20 冰箱内 红细胞可以采取高浓度甘油慢速冷冻法或者低 浓度甘油快速冷冻贮存在 80 低温冰箱或 196 液氮内 对 于择期手术时间超过血液保存期的 必须分离红细胞和血浆 二者分开保存 9 回输时 由医护人员到输血科 血库 取血 双方仔细认真核 对患者与血袋上的信息 两者必须完全一致并签名确认 10 输血时由经治医师负责输血过程的医疗监护 十四 治疗性血液成分单采和置换术管理制度治疗性血液成分单采和置换术管理制度 1 先由经治医师填写 治疗性血液成分单采和置换术申请单 输血科 血库 接到申请单 必须对患者病情进行必要的了解 如适合进行血液成分单采和置换术 应与经治医师共同制定治 疗方案 2 治疗前必须征得患者 家属或监护人 的同意 并在申请单上 签名 如在治疗过程中须用异体血液成分时 还应在 输血治 疗同意书 上签名 3 治疗前必须监测患者的身高 体重 血常规 心电图 血型等 项目 4 治疗过程中 为保证患者安全 预防益胃情况发生 根据 临 床输血及时规范 第九条规定 必须由输血科 血库 和经治 医师负责患者治疗过程的监护 5 治疗时必须严格执行血细胞分离机操作规程 并严格按机器软 件指令操作 在治疗过程中如出现低血钙 过敏等不良反应时 应由经治医师进行治疗 6 治疗中应认真天雪 治疗性血液成分单采和置换术观察表 厂家提供 并妥善保存 7 治疗完毕 应将机器运行总时间 所用抗凝剂总量 置换总量 或产品收集量及拴着液体出入总量记入观察表并告知临床医师 十五 临床输血信息反馈制度临床输血信息反馈制度 1 临床输血应严格掌握输血指征 患者输血后若达不到预期效果 或病情比输血前加重 又不能用原发病解释时 应及时向输血 科 血库 反馈 或请临床输血管理委员会指定专家会诊 共 同分析原因 重新制定输血治疗方案 2 临床输血治疗时 一旦发生输血不良反应 必须填写 输血不 良反应回报单 或 输血不良反应记录表 并及时送回输血 科 血库 在紧急情况下先处理患者并电话告知输血科 血 库 后填写 输血不良反应回报单 或 输血不良反应记录 表 回报单或记录表是输血反应的凭据 未送单者输血科 血库 视为无输血不良反应发生 输血不良反应回报单 或 输血不良反应记录表 须保存 10 年 3 输血科 血库 应每月派专人去临床科室进行一次临床输血信 息调查 了解临床输血疗效及不良反应发生情况 征求临床意 见 以便为改进服务提供依据 4 如有临床科室要求协助处理输血相关疑难问题时 输血科 血 库 应积极给予配合 并作书面记录 5 对临床反馈的信息每季度进行一次小结 每年进行一次总结 并上报临床输血管理委员会 十六 输血文档保存管理制度输血文档保存管理制度 1 输血文档是指科室与输血相关的各种记录 包括 临床输血申 请单 血液入库记录单 血型鉴定登记本 交叉 配血标本登记本 发血登记本 输血不良反应回报单 输血不良反应记录本 冰箱温度记录表 实验室 清洁 消毒记录本 血液报废记录表 等 2 原始记录规定的项目应认真及时填写 字迹工整 清晰 数据 真实 不得遗漏 涂改 更不准任意撕毁 确实需要更改者 可用钢笔划杠修改 由更改人签名或盖章 原更改内容应清晰 可辨 各项工作记录 操作者与复检者签全名 3 原始记录由岗位负责人或科主任审核 签名以保证记录内容完 整 正确 4 原始记录表 本 设专人每月核对整理一次 确认无误后装订 归档保存 5 档案的查阅 医院工作人员由于工作需要查阅档案 根据医院 有关规定按批准反胃查阅 未经同意不得随意翻阅 摘抄 复 印 外单位须查阅档案时 应持单位介绍信 经本单位主管部 门同意 方可查阅 禁止将档案借出档案室 严禁在档案上涂 改 抽换拆卸 圈点 划线和污损 并做好查阅登记 6 各种文档保存 10 年以上 7 保存 10 年以后的档案 根据工作需要 酌情留存部分 剩余 部分由主管部门监督销毁 并做好销毁记录存科室备案 十七 计算机信息管理制度计算机信息管理制度 1 输血科 血库 最好应用计算机管理血液入库 发放 结果记 录等过程 使用前应对计算机系统进行充分的确认 确保其能 满足工作的需要 2 做好员工的培训 计算机管理系统的维护工作 1 所有员工上岗前必须接受计算机基础知识学习和培训 初 步了解计算机网络基础知识 至少熟练使用一种汉字输入 方法 基本了解计算机主机和外设的使用特点 2 严格按操作规程进行操作 开机时先开外设 后开主机 关机时先关主机 后关外设 工作完毕后应及时正确返回 主界面 3 未经许可 严禁拆卸计算机主机外设 3 做好网络计算机的安全保密工作 1 牢记网络用户密码 除科主任 负责人 外 不得向他人 泄露密码 2 除专业技术工程师外 未经科室同意 禁止其他人员上机 操作 3 禁止在网络计算机上安装与科室工作无关的一切程序和软 件 禁止删除与网络计算机使用有关的所有程序和软件 4 禁止在网络计算机上玩游戏 绘画 插入磁盘或光盘等 4 计算机出现故障时及时报告相关科室或人员修理 防止文件丢 失 必须建立针对管理信息系统瘫痪等意外事故的应急预案 确保日常工作能顺利进行 5 医学统计和资料统计应在指定的独立计算机上完成 每月对数 据库进行一次备份 十八 仪器设备管理制度仪器设备管理制度 1 仪器设备的请购及启用 1 仪器设备管理员 负责请购 验收 入账 建档 使用情 况登记 报修及报废等工作 2 对科内现有一切仪器 设备 含家具 进行清点 登记编 号 造册建档 建立一物一卡制度 做到账务相符 3 对万元以上的贵重仪器设备 全部建立技术档案 包括生 产单位提供的原始技术资料 如说明书 图纸 易破坏零 件 配件清单 检修工具 产品合格证等 到货验收 安装调试 精密度鉴定记录 操作规程 维修保养和定期 检验校正记录 4 所有仪器设备须粘贴 仪器设备使用保管卡 并标明运行 状态是否正常 保管卡内容包括 名称 编码 机身号 运行状态 使用科室及负责人等 2 仪器设备的使用 1 必须设专人管理 2 使用大型精密仪器设备 操作人员必须技术培训合格后方 可上机操作 3 使用时须严格遵守标准操作规程 4 每次使用需登记使用时间 使用状态 操作者签名 3 做好仪器设备的维护 保养工作 1 根据各仪器设备使用率的高低制定年检修保养制度及日 周维护细纲 2 使用前仔细检查电源 使用后 所有开关和电源 严防意外 事故 3 定期监控贮血冰箱 水浴箱 血浆解冻仪的温度和其他性 能 严禁随意调节各项参数 注意观察设备运行状态 及 时解决停电等意外情况 4 计量器具须接受当地计量行政部门的检定 5 认真做好实验室仪器操作区防潮 防尘 防火 防震 防 盗措施 4 出现故障应立即停止使用 查找 分析原因 报请修理 5 经报废的仪器设备一律上缴设备管理部门 由其统一处理 十九 感染管理制度感染管理制度 1 输血科的医院感染管理 要求按 医院感染管理规范 试行 第六十条执行 1 进入输血科 血库 的血液及试剂必须有国家卫生行政部 门和国家药品监督管理部门颁发的许可证 2 严格按卫生部颁布的 医疗机构临床用血管理办法 试行 和 临床输血技术规范 规定的程序进行管理和操作 3 各区洁净度的要求 采集患者自身血 贮存 发放血液室 在 类环境中进行 血浆置换术应在 类环境中进行 并 配备有相应的隔离设施 4 保持环境清洁 每日清洁桌面 地面 被血液污染的台面 应用高效消毒剂处理 5 贮血冰箱应专用于贮存全血及成分血 并定期清洁和消毒 防止污染 每月对冰箱内的空气进行生物学监测 不得检 出致病性微生物和霉菌 6 感染患者自身采集的血液应隔离贮存 并有明显标志 7 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗 定期检查乙型肝炎病毒 抗体水平 建立健康档案 8 废弃的一次性使用医疗用品 废血和血液污染物必须分类 收集 并进行无害化处理 2 输血科及实验室的感染管理 1 工作人员须穿工作服 戴工作帽 必要时穿隔离衣 胶鞋 2 严格执行无菌技术操作规程 自身输血时静脉采血必须一 人一针一管一巾一带 对每位患者操作前洗手或手消毒 3 无菌物品如棉签 棉球 纱布等应在有效期内使用 开启 后使用时间不得超过 24 小时 使用后的废气物品 应及时 进行无害化处理 不得随意丢弃 4 各种器具应及时消毒 清洗 各种废弃标本应分类处理 焚烧 消毒或灭菌后入污水池 5 接触血液必须戴手套 脱手套后洗手 一旦发生体表污染 或锐器刺伤 应及时处理 6 保持室内清洁卫生 每天对空气 各种物体表面及地面进 行常规消毒 在进行各种检验时 应避免污染 在进行特 殊传染病检验后 应及时消毒 遇有场地 工作服或体表 污染时 应立即处理 防止扩散 并视污染情况向上级报 告 3 一次性使用无菌医疗用品的管理制度 1 所有一次性使用无菌医疗用品必须由设备管理部门统一集 中采购 输血科 血库 不得自行购入 2 物品存放于阴凉干燥 通风良好的物架上 距地面 20 cm 距墙壁 5 cm 不得使用包装破损 失效 霉变的 产品 3 使用前应检查小包装有无破损 失效 产品有无不洁净等 4 使用时若发生热原反应 感染或其他异常情况时 及时留 取样本送检 按规定详细记录 报告医院感染管理科 药 剂科和设备采购部门 5 发现不合格产品或质量可疑产品时 应立即停止使用 并 及时报告当地药品监督管理部门 不得自行作退 换货处 理 6 一次性使用无菌医疗用品用后 须进行消毒 毁形 并按 当地卫生行政部门的规定进行无害化处理 禁止重复使用 和回流市场 7 医院感染管理科须履行监督检查职责 4 一般性应急措施 1 如有传染性物质洒于桌面或地面 应立即用含有效溴 2000mg L 的消毒剂或其他有效消毒剂倒于被污染处 待 1 小时后拭净并用清水冲洗 2 如工作服被污染 应立即小心脱下 以消毒液浸泡 再洗 涤 如手被污染 可用含有效氯 2000mg L 的消毒剂浸泡 5 分钟 然后用肥皂盒清水刷洗干净 3 如有传染性物质误入口内时 应立即吐出 并用 0 1 高锰 酸钾液多次漱口 必要时可用抗生素或免疫制剂预防 4 使用强酸 强碱时 应特别注意防止腐蚀仪器 衣物和手 5 产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行 带有腐蚀 性的试剂 废弃之前应先用清水稀释后 再倒入下水道 6 易燃易爆品 有毒物品应妥善放置 专入管理 5 实验操作过程中锐器刺伤的处理 1 严格执行操作规程和消毒隔离制度 防止因锐器刺伤传播 疾病 医疗垃圾应按规定进行消毒处理 2 在工作中不慎被锐器刺伤 应立即采取相应保护措施 清 创 对创面进行严格消毒处理 及时向主管部门报告 并 进行经血液传播疾病的检查和随访 3 被乙型肝炎表面抗原阳性血等污染的锐器刺伤 应在 24 小 时内注射乙肝免疫球蛋白 同时进行血液乙肝标志物检查 乙肝表面抗体阴性者皮下注射乙肝疫苗 被 HCV 抗体阳性 血污染的锐器刺伤 应在 24 小时内注射干扰素等处理 4 被锐器刺伤者须登记 检查 追踪并进行相应的处理 6 HIV 职业暴露后的处理 1 紧急局部处理 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤 用生理盐水冲洗粘膜 如有伤口 应当在伤口旁轻轻挤压 尽可能挤出损伤处的血液 再用肥皂液和流动水进行冲洗 禁止进行直接针对伤口的局部 挤压 受伤部位的伤口冲洗后 应当用消毒液 如 75 乙醇或者