完整县级中医医院小儿肺炎喘嗽病历

某某某某县县中中医医 医医院院 姓名 陈某 住院号 1 入入 院院 记记 录录 姓名 姓名 陈某 出生地 出生地 某某省某某市某某县 性别 性别 男 职业 职业 无 年龄 年龄 6 岁 入院日期 入院日期 2013 04 05 时间 09 30 民族 民族 汉族 记录日期 记录日期 2013 04 05 时间 10 30 婚姻 婚姻 未婚 病史陈述者 病史陈述者 患儿本人及家属 发病节气 发病节气 清明 家庭住址 家庭住址 某某县某乡某村 主诉 主诉 咳嗽 咳痰 4 天 现病史 现病史 患儿于 4 天前受凉后出现咳嗽 咳痰 不思饮食等症状 就诊我院门诊 考虑 肺部感染 予输头孢噻肟钠 阿米卡星 利巴韦林 氨溴索治疗后 症状稍有好转 今为求 继治入院 收治入院 现症见 咳嗽 呈阵发性 以夜间为甚 咳痰 痰为白色稀薄痰 量较 多 容易咳出 稍恶寒 无发热及寒热往来 无多汗 自汗 盗汗 耳聪 无耳鸣及耳聋 腹 部无疼痛 病来精神较差 不思饮食 夜眠可 二便调 既往史 既往史 既往体健 未患过麻疹 百日咳 猩红热 肝炎等传染病 无传染病接触史 出 生后即接种乙肝疫苗 服过脊髓灰质炎糖丸 8 个月时注射过麻疹疫苗 其他预防接种史不详 无外伤及手术史 无输血及药物过敏史 个人史 个人史 患儿为第一胎第一产 足月顺产 新法接生 出生时哭声响亮 无青紫 未发生 窒息 出生时体重 3 千克 母乳喂养 11 个月添加牛奶 1 岁断母乳喂普通饭 患儿 3 个月会 翻身 6 个月出牙 7 个月会坐 9 个月会爬 11 个月会站 1 岁 6 个月能独立行走 10 个月会 叫爸 妈 能说简单话语 1 岁时前囟闭合 家族史 家族史 父母体健 否认家族中有传染病及遗传倾向疾病 体 格 检 查 T 36 8 P 96 次 分 R 22 次 分 BP 未测 体重 18kg 营养良好 发育正常 家属抱入病房 神志清楚 自主体位 查体合作 对答切题 全身 皮肤粘膜苍白 无黄染 未见皮疹 皮下出血点 无肝掌及蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未触及肿 大 头颅无畸形 颜面 眼睑无浮肿 结膜无充血 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大同圆 对光反 射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 乳突无压痛 双耳听力粗试无障碍 鼻翼无扇动 某某某某县县中中医医 医医院院 姓名 陈某 住院号 2 鼻腔通畅 鼻中隔无偏曲 鼻旁窦无压痛 口唇无发绀 伸舌居中 咽部稍充血 双侧扁桃体 不大 声音无嘶哑 颈软无抵抗 气管居中 颈静脉无怒张 肝颈静脉回流征阴性 双侧甲状 腺未触及肿大 胸廓对称 胸骨无压痛 双肺呼吸运动对称 肋间隙无增宽 双侧语颤一致 未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感 叩诊呈清音 呼吸平稳 双肺呼吸音粗糙 可闻及干啰音 心前区无隆起 心界无扩大 心率 96 次 分 律齐 未闻及杂音 腹部平坦 无胃肠型及逆蠕 动波 腹肌软 无压痛 反跳痛 肝脾肋下未触及 麦氏点无压痛 Murphy 征阴性 肝肾区无 叩击痛 叩诊无移动性浊音 肠鸣音正常 3 4 次 分 未闻及气过水音及血管杂音 肛门及外 生殖器未查 脊柱四肢无畸形 无杵状指 趾 双下肢无水肿 神经系统 角膜反射 腹壁反 射正常 肌张力正常 四肢肌力正常 生理反射存在 病理反射未引出 舌淡红苔薄白 指纹 淡红 脉浮紧 辅 助 检 查 2013 04 01 我院 X 线胸片示 右下肺及双肺门区炎症 建议治疗后复查 初步诊断 初步诊断 中医诊断 肺炎喘嗽 风寒袭肺证 西医诊断 肺部感染 医师签名 王 某某某某县县中中医医 医医院院 姓名 陈某 住院号 3 首首 次次 病病 程程 录录 2013 04 05 10 30 病例特点 病例特点 1 小儿男患 既往体健 2 患儿于 4 天前受凉后出现咳嗽 咳痰 不思饮食等症状 就诊我院门诊 考虑 肺部 感染 予输头孢噻肟钠 阿米卡星 利巴韦林 氨溴索治疗后 症状稍有好转 今为求继治入 院 收治入院 现症见 咳嗽 呈阵发性 以夜间为甚 咳痰 痰为白色稀薄痰 量较多 容 易咳出 3 查体 T 36 8 P 96 次 分 R 22 次 分 BP 未测 体重 18kg 咽部稍充血 双侧 扁桃体不大 双肺呼吸音粗糙 双肺可闻及干啰音 4 辅助检查 2013 04 01 我院 X 线胸片示 右下肺及双肺门区炎症 建议治疗后复查 初步诊断 初步诊断 中医诊断 肺炎喘嗽 风寒袭肺证 西医诊断 肺部感染 中医辨病辨证 中医辨病辨证 患者小儿 肺脾不足 加之平素体质虚弱 外感风寒之邪 侵袭肺系 肺气被郁 肺失宣 降 肺气上逆 脾胃虚弱 脾失健运 易生痰浊 痰浊蕴肺 而见咳嗽有痰 气促等症状 舌 苔薄白 脉浮为此症舌脉指征 诊断依据 诊断依据 1 查体 T 36 8 P 96 次 分 R 22 次 分 BP 未测 体重 18kg 咽部稍充血 双侧 扁桃体不大 双肺呼吸音粗糙 双肺可闻及干啰音 2 辅助检查 2013 04 01 我院 X 线胸片示 右下肺及双肺门区炎症 建议治疗后复查 中医鉴别诊断 中医鉴别诊断 哮病 该病也可见呼吸急促 困难 喉间哮鸣等证 是多种肺系急慢性疾病的一个症状 结合病史及症状 可鉴别 某某某某县县中中医医 医医院院 姓名 陈某 住院号 4 鉴别诊断 鉴别诊断 小儿肺门淋巴结核 该病也可见咳嗽 起病缓慢病程长 多有进行性消瘦 咳血 潮热 盗汗等症状 胸片有肺结核表现 可资鉴别 诊疗计划 诊疗计划 1 级护理 2 卧床休息 3 清淡饮食 4 治疗给予抗炎 化痰 镇咳及对症支持治疗 5 完善相关辅助检查 包括三大常规 血生化等 6 请上级医师查房 中医治疗计划 中医治疗计划 治法 疏风散寒 宣肺止咳 处方如下 麻绒 5g 杏仁 6g 桔梗 6g 前胡 6g 半夏 3g 茯苓 9g 陈皮 9g 防风 3g 黄芪 9g 白术 6g 炙草 6g 百部 6g 水煎服 一付两日 一日三次 中医调护计划 中医调护计划 1 服药期间忌饮茶 忌油腻及生冷食物 2 避免刺激性气体伤肺 3 注意气候变化 防寒保暖 避免受凉 4 建议患者出院后适当参加户外活动 增强体质 5 平素可酌选玉屏风散服用 王 2013 04 06 09 30 科主任程 副主任中医师查房记录 为求进一步明确诊断及合理治疗 今请科主任程 副主任中医师查房 追问病史 小儿 男患 既往体健 因 咳嗽 咳痰 4 天 入院 患儿于 4 天前受凉后出现咳嗽 咳痰 不思饮 食等症状 就诊我院门诊 考虑 肺部感染 予输头孢噻肟钠 阿米卡星 利巴韦林 氨溴索 某某某某县县中中医医 医医院院 姓名 陈某 住院号 5 治疗后 症状稍有好转 今为求继治入院 收治入院 现症见 咳嗽 呈阵发性 以夜间为甚 咳痰 痰为白色稀薄痰 量较多 容易咳出 查体 T 36 8 P 96 次 分 R 22 次 分 BP 未测 体重 18kg 咽部稍充血 双侧扁桃体不大 双肺呼吸音粗糙 双肺可闻及干啰音 辅助 检查 2013 04 01 我院 X 线胸片示 右下肺及双肺门区炎症 建议治疗后复查 程 副主任 中医师查完房后指示 结合患儿病史 查体及辅查结果 诊断同入院诊断 治疗上予抗炎 化 痰 镇咳及对症支持治疗 中医辨证上考虑 肺炎喘嗽风寒袭肺证 中医治疗上以疏风散寒 宣肺止咳为主 嘱患儿家属尽快协助完善血生化等辅查以协助诊断 继观患儿病情变化 遵执 王 2013 04 07 09 30 今日查房 患儿精神饮食可 其家属诉咳嗽 咳痰等症状较前减轻 无明显气促及喉间痰 鸣 无发热 腹痛 腹泻等症状 今日查体 T 36 7 P 99 次 分 R 23 次 分 双肺呼吸音 粗糙 双肺可闻及干啰音 患儿昨查血常规示 白细胞计数 6 3 109 L 血红蛋白 127G L 血 小板 271 109 L 淋巴细胞数 1 9 109 L 昨查血生化回示 谷丙转氨酶 7 6U L 谷草转氨酶 2 9U L 碱性磷酸酶 195U L 谷氨酰氨转移酶 2 15U L 总蛋白 68 0g L 白蛋白 44 2g L 球 蛋白 23 8g L 总胆红素 14 0umol L 直接胆红素 8 8umol L 间接胆红素 5 2umol L 总胆汁 酸 8 9umol L 尿素 4 0mmol L 肌酐 66 1umol L 尿酸 399 02umol L 钾 4 38mmol L 钠 143 mmol L 氯 99mmol L 钙 2 54mmol L 游离钙 1 17mmol L 结合钙 1 32mmol L PH7 41 二 氧化碳结合率 19 6mmol L 小便常规回示 无异常 患儿家属拒绝作大便常规检查 血生化 血常规结果支持入院诊断 继观 王 2013 04 11 09 30 今日查房 患儿精神饮食可 其家属诉咳嗽 咳痰等症状明显减轻 无气促及喉间痰鸣 无发热 腹痛 腹泻等症状 今日查体 T 36 8 P 100 次 分 R 22 次 分 双肺呼吸音粗 糙 双肺可闻及少量干啰音 原治疗方案不变 王 2013 04 14 09 30 患儿经入院治疗以后 精神饮食可 其家属