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疼痛护理新进展 2014年6月20日 目录 一 认识疼痛二 疼痛的概念及疼痛护理现状三 如何进行疼痛评估四 疼痛评估的常用工具五 疼痛治疗护理新观念 疼痛 不可避免的人生经历 痛经 分娩 外伤 手术 远古时期的人类对疼痛的认识是愚昧的 二千年前中医推出了 内经 举痛论 三国时期的华佗发明了 麻沸散 19世纪初开始使用可卡因和普鲁卡因 1936年美国在纽约创办了专门治疗痛症的诊疗机构 1975年成立了国际疼痛学会 并在意大利弗罗伦萨召开了第一次国际疼痛会议 我国从80年代才开设了疼痛门诊和病房 人类对疼痛的认识与治疗的探索 疼痛的定义 一种不愉快的感觉体验 伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验 是机体对有害刺激的一种保护性防御反应 2001年国际疼痛协会 IASP 1 在第九届维也纳国际疼痛学术会上 有学者提出 疼痛不仅仅是一种症状 也是一种疾病 2 因此 临床常将以慢性疼痛为主要症状的疾病 称为 痛症 或 疼痛性疾病 理念共识 疼痛 第五生命体征疼痛管理的新标准 疼痛作为第5生命体征 与体温 呼吸 脉搏 血压具有同样重要意义 世界疼痛日 10月11日 国际疼痛学会 简称IASP 决定从2004年开始 将每年的10月11日定为 世界镇痛日 2006年 2004年 2007年 2008年 免除疼痛是患者基本权利 关注女性疼痛 消除疼痛是基本人权 关注老年疼痛 疼痛无忧幸福相伴 疼痛成为世界关注话题 世界疼痛日的主题 2005年 疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受 身体疼痛 身体某一部位感觉不舒适 如手指切割伤 分娩 手术 痛经等 心理疼痛 精神方面的防御功能被破坏 个体的情绪完整性受到伤害 如失去亲人引起忧郁和伤心 疼痛的临床分类 急性疼痛 2个月 通常发生于伤害性刺激之后慢性良性疼痛 3个月 急性疼痛可发展为慢性疼痛癌症疼痛 指癌症 癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛 12 疼痛的伴随症状 严重疼痛 恶心 呕吐 心慌 头昏 四肢冰冷 冷汗 血压下降甚至休克慢性疼痛 失眠 便秘 食欲不振顽固性疼痛 肢体活动受限 严重时可形成痛性残疾 顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁 恐惧 焦虑不安 易怒 绝望 多见于慢性疼痛的患者 不停地叙说疼痛的体验 对其影响 不断抚摸疼痛部位 甚或以暴力捶打 坐卧不安 尖叫呻吟 伤人毁物 疼痛伴随症状 生理症状 心理变化 行为异常 疼痛的治疗及护理现状 1982年WHO在意大利成立了WHO疼痛治疗专家委员会 提出 2000年癌痛患者无痛 发达国家和发展中国家均没有达到2005年 世界仍在疼痛 WorldstillinPain 从全球角度来看 慢性痛发生率 成年人 20 老年人 33 3 儿童 20 30 许多病人认为他们的疼痛没有得到足够缓解 疼痛的治疗及护理现状 04年欧洲一项对慢性疼痛的调研显示 在30 701名反馈者中 18 中度重度疼痛62 不能工作22 因疼痛患有抑郁症20 说他们的医生不认为疼痛是个问题只有22 去看疼痛专科医生平均疼痛持续时间是7 0年 疼痛是一种疾病疼痛永远是恶性的 需要治疗疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉 常伴有内分泌 代谢 免疫和精神 心理改变 疼痛治疗及护理新观念 治疗疼痛的目的 是最大程度的止痛和提高生活质量 疼痛治疗及护理新观念 规范的疼痛治疗对躯体感觉功能并没有影响 全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存 慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物 急性疼痛应选作用时间短 可控性强的药物 速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛 疼痛治疗及护理新观念 疼痛评估 疼痛评估的原则 相信患者的主诉收集全面 详细的疼痛史注意患者的心理状态及分析有关心理 社会因素详细的体格检查和神经系统检查 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 部位 伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查 伴随症状 诱发因素 影响因素 伴随症状 诱发因素 体格检查 影响因素 伴随症状 诱发因素 伴随症状 诱发因素 影响因素 伴随症状 诱发因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 疼痛的部位和病变的部位有密切的关系 但不一定与该器官的体表投影一致 让病人在体表上指出疼痛的确切部位 也可使用身体图表为指导 部位 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 胀痛钝痛 隐痛 刀割样 刺痛 绞痛 抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛 闷痛或压榨性疼痛 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 分为轻度 中度 重度和极重度疼痛 对疼痛程度的评估采用评估工具 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及时间 疼痛发作 急缓时间 开始的时间 持续时间 有无规律性等 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 局部有无红 肿 热 痛的炎症表现 有无肢体的功能障碍 腹痛是否伴腹肌紧张 发热 胃肠道功能紊乱 头痛是否有脑膜刺激症表现 有无生命体征变化等 伴随症状 诱发因素 伴随症状 诱发因素 伴随症状 影响因素 诱发因素 伴随症状 体格检查 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 潮 湿 凉的环境中激动 咳嗽 大便 憋气时 伴随症状 诱发因素 伴随症状 影响因素 诱发因素 伴随症状 影响因素 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 疼痛常与季节 时辰 天气 活动 月经 性别 年龄以及职业 工种等有关 伴随症状 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 意识 血压 表情 体位 姿势 运动功能 发育 营养 皮肤 淋巴结 伴随症状 Tips 1 低估疼痛 有研究表明 有54 的护士低估了疼痛的强度 而仅有13 的护士过高地评估了疼痛的强度 2 态度及个人偏见 护士只在病人主诉疼痛时才给备用止痛药 而病人也因为怕发生并发症而忍痛 疼痛评估方法 病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法相信病人的主诉 疼痛强度的测量及评价方法 评估疼痛的方法包括三种1 自诉评估法金标准单维度多维度2 生理评估法3 行为评估法通过询问 观察 体检和使用评估工具 疼痛评分标准 一 单维度评估工具 1 语言评分法 Verbalratingscale VRS 2 视觉模拟评分法 Visualanaloguescale VAS 3 数字评分法 Numericratingscale NRS 4 面部表情疼痛量表 FacesPainScale Revised FPS R 5 Prince Henry评分法 长海痛尺 长海痛尺研制的背景 早在2002年使用NRS 数字评分法 时发现 患者常难以根据自己的疼痛状况 在痛尺上找到相应的分值 护士自身也时常遇到同样的问题 更不知如何向患者宣教 致使疼痛评估在临床上遇到障碍 对此作者借鉴Jensen1986年所做的痛尺选择的研究方法研制形成了长海痛尺 经过临床上的大样本应用 证实选用长海痛尺 符合Jensen选择痛尺的标准 它保留了0 10和0 5两个常用痛尺的功能和优点 解决了单用0 10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题 解决了单用0 5痛尺评估时的精度不够的问题 目前该痛尺得到了国内外专家的认可 并在临床上得到广泛应用 1 语言评分法 Verbalratingscale VRS 0级无疼痛1级轻微疼痛 能正常生活睡眠2级中度疼痛 适当干扰睡眠 需用止痛药3级重度疼痛 干扰睡眠 需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛 干扰睡眠较重 伴有其他症状5级无法忍受的疼痛 严重干扰睡眠 伴有其他症状或被动体位文献报道有许多不同的VRS 包括4级评分 5级评分 6级评分 12级评分和15级评分 2 视觉模拟评分量表 VAS 无痛最剧烈的疼痛视觉模拟评分量表VAS适用于7岁以上病人在纸上画一条粗直线 通常为10cm 在线的两端分别附注词汇 一端为 无痛 另一端为 最剧烈的疼痛 患者可根据自己所感受的疼痛程度 在直线上某一点作一记号 以表示疼痛的强度从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量 轻度疼痛小于3cm 中度疼痛3 6cm 重度疼痛大于6cm 优点 VAS是疼痛强度评分方法中最敏感的方法 大多数止痛药和止痛技术的实验研究使用VAS作为效果评价标准 缺点 刻度较为抽象 较不适合于文化程度较低或认知损害者 3 数字等级评定量表 用0 10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 0 为无痛 10 为最剧烈疼痛4以下为轻度痛 4 7为中度痛 7以上为重度痛 4 面部表情疼痛评分量表 FPS R 疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱优点 简单 直观 形象易于掌握 不需要任何附加设备 特别适用于急性疼痛者 老人 小儿 文化程度较低者 表达能力丧失者及认知功能障碍者 二 多维度评估工具 一 McGill疼痛问卷表 McGillpainquestionnaire MPQ 二 简化的McGill疼痛问卷 short formofMcGillpainquestionnaire SF MPQ 三 疼痛简明记录表 briefpaininventory BPI McGill疼痛问卷表 包括四类20组疼痛描述词 从感觉 情感 评价和其他相关类四个方面因素以及现时疼痛强度 presentpainintensity PPI 对疼痛强度进行较全面的评价 McGill疼痛问卷 简表 doc 简化的McGill疼痛问卷 SF MPQ SF MPQ是由MPQ简化而来 SF MPQ仅由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VAS组成 所有描述词均用0 3分别表示 无 轻 中 和 重 的不同程度 简式McGill疼痛问卷 doc 疼痛简明记录表 BPI 躯体图便于记录疼痛的部位 结合数字评分法 对疼痛的强度进行评分 附表 疼痛简明记录表疼痛简明记录表 docx 2 生理评估法 心率 血压 呼吸加快 体温上升 表情痛苦 肌肉紧张 掌心出汗 肤色改变 血氧饱和度下降 生理 生化测定法 生理测定法是通过记录患者肌电图的变化或根据心率 血压 呼吸 肺活量 脑电图 诱发电位及局部皮肤温度对疼痛进行评定 生化测定法是通过测定神经内分泌的变化 如血浆儿茶酚胺浓度 皮质醇含量 血和脑脊液中 内啡肽变化等来作为疼痛评定的辅助方法 3 行为评估法 1 CRIES评分法 1岁 2 FLACC评估法 0 3岁 3 CHOEPS评分法 4 7岁 适合小儿常用的疼痛评估工具 行为评估 CRIES评分法 1岁 Cry 哭闹 RequiresO2Saturation 维持氧饱和度 95 是否需要吸氧 Increasedvitalsigns 循环体征 expression 表情 Sleeplessness 睡眠困难 评分法由美国 大学制订 用于评估 孕周以上新生儿的术后疼痛 行为评估 FLACC评估法 0 3岁 行为评估 CHOEPS评分法 4 7岁 儿童常见自我评估 7岁 与成人相似1 视觉模拟评分 2 数字模拟评分 3 Hester扑克牌法 5岁 4张扑克牌分别代表 一点痛 有点痛 更痛 最痛 ICU疼痛评估 清醒易沟通患者 交流障碍患者 机械通气患者 ICU 清醒易沟通患者 一 单维度评估工具1 语言评分法 Verbalratingscale VRS 2 视觉模拟评分法 Visualanaloguescale VAS 3 数字评分法 Numericratingscale NRS 4 面部表情疼痛量表 FacesPainScale Revised FPS R 5 Prince Henry评分法 二 多维度评估工具1 McGill疼痛问卷表 McGillpainquestionnaire MPQ 2 简化的McGill疼痛问卷 short formofMcGillpainquestionnaire SF MPQ 3 疼痛简明记录表 briefpaininventory BPI 交流障碍患者 1 非言语性疼痛指标量表2 成人非言语疼痛评估量表 adultnonverbalpainscale NVPS 3 Abbey疼痛量表 非言语性疼痛指标量表 表由6个维度组成 包括非语言的声音 表达疼痛 呻吟 喊叫 咕哝等 痛苦表情 皱眉 紧闭眼睛 咬唇 咬牙 扭曲的表情等 保护性支撑 按摩痛处 坐立不安 语言诉说 量表包括休息和运动两种情况的评分 使用2分制 即出现为1分 不出现为0分 总分12分 1分 2分为轻度疼痛 3分 4分为中度疼痛 5分 6分为重度疼痛 成人非言语疼痛评估量表 NVPS 用于评估言语沟通障碍的病人及认知障碍的病人 量表由5个维度组成 表情 活动 保护性姿势 生理状况I 血压 心率 生理状况lI 呼吸 每一维度根据程度分为3个等级 分别评分0分 2分 总分0分 10分 定义0分 2分为无疼痛 3分 6分为中度疼痛 7分 10分为重度疼痛 Abbey疼痛量表 6部分组成 声音语言 面部表情 身体姿势的改变 行为改变 生理改变 身体改变 每一条目根据严重程度分为4个等级 出现为0 轻度为1 中度为2 重度为3 总分值18分 并对疼痛强度进行了定义 无疼痛0分 2分 轻度疼痛3分 7分 中度疼痛8分 13分 重度疼痛大于14分 机械通气患者疼痛的评估 疼痛行为量表 thePainbehavi0rscale PBS 危重症患者疼痛观察工具 thecritical carepainobservationtool CPOT 疼痛行为量表 thePainbehavi0rscale 包括3个方面 面部表情 上肢的运动及对机械通气的依从性 包括12个项目 每个方面包括4项 各项分别记1 4分 总评分3一l2分3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应 危重症患者疼痛观察工具 thecritical carepainobservationtool CPOT 该观察工具评估患者五个行为方面 面部表情 动作 肌张力 声音及对机械通气的依从性 通过使用CPOT数值范围中的0 10来确定疼痛行为的数值 其中 0代表不痛 10代表最痛 附表 危重症患者疼痛观察工具 thecritical carepainobservationtool CPOT 疼痛评估流程 患者入院8小时内 护士进行首次疼痛评估 此后每日对患者进行至少2次评估 在护理巡视测量体温 脉搏 血压 呼吸等生命体征时进行 或根据医嘱进行评估 并记录在 疼痛评估表 中 当患者镇痛不满意主诉疼痛时 护士及时进行评估 报告医生 并记录入 疼痛评估表 中医生根据护士评估结果 于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估 包括疼痛的部位 性质 程度 发生频率 持续时间 活动时疼痛程度 并记入病历 此后每日查房时对患者进行疼痛评估 疼痛评估流程 对于评估疼痛评分 3分的患者 护士将评估结果报告医生 由医生决定处理措施对于疼痛评估 5分的患者 护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次 直至疼痛评分 5分 特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估进行镇痛治疗的患者 在治疗后护士应进行追踪评估 静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时 记录评估结果 疼痛评估注意事项 在给患者进行疼痛评估是应注意 以评估流程为准则 不仅要评估患者静息状态 而且还应综合评估深呼吸时 咳嗽时 是下地行走时的疼痛强度 以及康复训练时的疼痛强度和对睡眠的影响程度等 护士将入院患者的疼痛评估均记录于 疼痛评估表 中表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据 62 5止痛措施 药物疗法是疼痛治疗最基本 最常用的方法 也是控制疼痛的首选方法 药物疗法 心理疗法 打破按需给药的旧观念 按时给药可使疼痛在未开始或刚开始时便得到控制 保持了体内有效药物浓度 不仅能避免麻醉药剂量的逐渐加大 还可降低患者对疼痛的恐惧感2 个体化给药因为药物在体内的吸收 代谢过程因人而异 在给同等剂量同种药物的情况下 有的患者很快达到了镇痛效果 而有的却仍旧感觉疼痛 护理 护理 心理疗法 建立良好的护患关系关心 体贴 理解病人准确评估病人心理增加病人战胜疼痛的信心 基础护理 安静 舒适的病房环境合适的体位做好皮肤 口腔等系统的护理 重度疼痛 7 10分 III 强阿片类药 弱阿片类药 辅助药 中度疼痛 4 6分 弱阿片类药 非阿片类药 辅助药 轻度疼痛 1 3分 I 非阿片类药 辅助药 WHO疼痛治疗用药三阶梯方案 疼痛持续或加重 药物疗法 NSAIDs为疼痛治疗基础用药 解热 止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性 天花板效应 如出现天花板效应 应改用或合用阿片类药物 以阿司匹林为代表 其它有对乙酰氨基酚 扑热息痛 布洛芬 吲哚美辛 消炎痛 百服宁 和双氯芬酸 氟比洛酚酯 酮咯酸氨丁三醇等 非阿片类止痛药 非甾体抗炎药NSAIDs 非甾体抗炎药 NSAIDs 常见不良反应消化道溃疡 血小板功能异常 肾毒性 肝功能障碍 过敏反应等 非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关 临床分类 强阿片药物 弱阿片药物弱阿片类 以可待因为代表 还有曲马多等强阿片类 以吗啡为代表 还有芬太尼 度冷丁 地佐新等 阿片类药物分类 阿片类药物常见副作用 一 呼吸抑制降低呼吸中枢对PCO2的敏感性 使呼吸缓慢 不规律 呼吸 10次 min 可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救 二 便秘使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少 发生率为80 100 且是不可耐受的 即持续存在于阿片类药物的用药期 三 恶心 呕吐刺激大脑的中枢化学感受器 导致前庭敏感性增加 以及胃排空延缓所致 发生率约30 一般发生在用药初期 多在用药一周后症状减轻 四 尿潴留通常低于5 五 嗜睡及过度镇静 六 精神错乱发生较为罕见 主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症 使用精神药物者 皮质类固醇 抗炎镇痛 增加食欲 减轻脑水肿抗惊厥药 神经病理性疼痛有效抗抑郁药 灼痛 麻木痛 神经病理性疼痛有效 改善睡眠抗心律失常药 神经病理性疼痛有效 辅助镇痛药物类型 74 镇痛泵适应征 骨科大手术 部分腹腔镜手术 敏感的女性 合并心血管疾病 有强烈要求 开胸 开腹切口较长 泌尿科前列腺电切术 手术范围广 时间长 75 镇痛泵的使用 除麻醉医生外 任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式 两者的使用需严格区分 不能把硬膜外泵接到静脉输液端 也不能把静脉泵接到硬膜外接头处 一旦在病房发生以上意外是非常危险的 镇痛泵因我们医院最常用硬膜外泵和静脉泵两种 硬膜外泵常使用局麻药如罗哌卡因 舒芬太尼等 而静脉泵常用舒芬太尼 右美拖米定 格拉司琼等 把镇痛泵连接到病人身上 硬膜外泵的用胶布固定妥当 静脉泵的接到输液端 如使用三通的应保证接头通畅 PCA不同给药途径 常见我们医院镇痛泵的药物 静脉镇痛泵 PCIA 配制 2支舒芬太尼 1支右美拖米定 1至2至格拉司琼 生理盐水至200至250ml硬膜外镇痛泵 PCEA 配置 3支罗哌卡因 1支舒芬太尼 视病人情况 1支右美拖米定 视病人