监护仪、除颤仪的使用.ppt

心电监护仪除颤仪在抢救中应用 心电监护仪在抢救中应用 监护意义 近年来心脏病仍然是威胁人类生命的主要疾病 世界上心脏病的死亡率仍占首位 心脏病的特点变化快 病情重 死亡率高 有心脏病病史或高危住院患者进行心电监护 人工监护有缺陷 不可能具有监测先兆性心律失常的功能 容易忽略病情的先兆性异常趋势 从而潜伏了安全隐患 贻误了治疗良机 使抢救治疗工作处于被动局面 监护仪能24小时动态监护 自动报警并记录检测到数据 直接提供许多生理参数 为医护人员诊断 治疗及抢救提供重要依据 从而有效地降低住院患者死亡率 太和县人民医院心内一科 心电监护 采用了标准多导联同步显示优点 能充分利用心电自动分析方面的优势 克服了单导的不足 大大提高了心律失常和报警的准确率 临床意义 持续显示心脏电活动 心率及心律的变化临床使用于 心绞痛 无症状态心肌缺血的发作 急性心肌梗死 心律失常 如Af PSRT复律 急性脑卒中 心脏病围手术期 PCI 太和县人民医院心内一科 监护仪功能 可实时连续监测患者的心电 血压 呼吸 体温 脉搏 血氧饱和度等重要生命特征参数 可满足内科 外科 儿科 妇科 手术室 急诊室 ICU CCU病房等临床上的各种监护要求 主要功能如下 太和县人民医院心内一科 血压监测 血压检测 有创血压 IBP或ART 和无创血压 NIBP 都是生理状态的重要指标 显示出血压的变化 心脏泵送效能以及末梢管系统的阻力 有创血压测量 是将导管直接插入循环系统中 压力换能器与导管相连 电信号以图形或数字形式在监护仪的屏幕上显示压力与时间的对应关系 无创血压目前常用振荡测量法 这种方法仍将充气带绑在病人肢体上 动脉血管中的脉动在气带的气囊中 产生压力搏动 通过与气带软管相连的换能器测量出这些搏动 太和县人民医院心内一科 血压监测 血压检测适用于 各种类型的休克 急性心肌梗死 高血压危象 高血压急症和高血压亚急症 活动性出血 大手术后 PCI术后监护仪血压检测应注意问题 病人在躁动 肢体痉挛时所测值有很大误差勿过频测量 严重休克 心率小于每分40次 大于每分200次时所测结果需与人工测量结果相比较误差较大 改人工测量 太和县人民医院心内一科 血氧监测 原理 脉搏血氧计采用两只LEDS 发光二极管 通过探头向毛细血管发射不同波长的光 再由检测器测量被转化成与吸收值成比例的电子信号 由此计算出SPO2的值 并将其显示出来正常值 动脉血的血氧饱和度为95 98 静脉血为75 临床意义1 血氧检测对病人氧合变化提供快速指示 是有效通气的指示器 能连续和瞬时监护血红蛋白氧饱和度 SPO2 及时满足血气分析的需要 2 能连续动态地观察机体氧合情况 及时发现早期低氧血症 3 避免因多次采动脉血对病人造成的痛苦 减轻护士的工作量4 根据SPO2的变化指导治疗 调整氧浓度 掌握吸痰时间5 根据SPO2数值的变化早期发现病情变化 血氧监测 适用于 心肺复苏后 术中 后 呼吸系统 呼衰 PE SAS 新生儿检测室息 神经系统 GBS 休克 一氧化碳中毒 正作氧疗的新生儿等 注意 1 通常置于成人病人的指端 耳垂上或足趾 新生儿置于足上 尽量测量指端 病情不允许时测趾端2 每1 2h更换一次部位 防止指 趾 端血循环障碍引起的青紫 红肿现象发生 3 血压监测与探头不在一侧肢体为佳 否则互有影响 太和县人民医院心内一科 有创性血流动力学检查 对心功能不全病人目前多采用漂浮导管在床边进行 经静脉插管直至肺小动脉 可测定各部位的的压力及血液含氧量 计算心脏指数 CI 及肺小动脉楔压 PCWP 直接反映左心功能 正常时CI 2 5L min m2 PCWP 12mmHg 其他 1 呼吸的监测2体温的监测 心电监护操作流程 一 评估1病人年龄 病情 生命体征 皮肤情况 2病人的心理状态及合作程度 并解释目的 注意事项3是否有使用监护仪的指征和适应症 所监测的项目4仪器性能是否完好二 准备1护士 洗手 戴口罩 2病人 皮肤准备 体位舒适3环境 整洁 有电源及插座4用物 心电监护仪一台 治疗盘内有电极粘贴纸5个 导联线 配套血压计袖带 SPO2传感器 弯盘 75 乙醇棉球 记录单 接线板三 实施1 对床号 姓名 解释 2安置舒适体位3携物至床边接地线 接电源及监护插座4 开机 选导联 选监护模式 太和县人民医院心内一科 5 检查仪器工作是否正常 解释仪器前几个按扭的用途无创血压监测 a选择合适的部位 绑血压计袖带b按测量键 NIBP c设定测量间隔时间 TIMEINTERVAL 6心电监测a暴露胸部 正确定位 必要时放置电极片处用75 的乙醇清洁 黏贴电极片b连接心电导联线c选择P QRS T波显示较清晰的导联d调节振幅 7 SPO2监测 将SPO2传感器放在身体的合适部位 红点照指甲 8 其他监测 呼吸 体温等9 根据病人情况 设定各报警线 打开报警系统10 调至主屏 监测异常心电图并记录11 停止监护 1 向病人解释 2 关闭监护仪 3 撤除导联线及电极 血压计袖带等 4 清洁皮肤 安置病人12 终末处理 四 评价1 整体要求 程序清楚 动作稳准 安全 观察得力 2 动作敏捷 措施好3 沟通 正确安放电极位置 1 三电极 综合 导联 负极 红 右锁骨中点下缘 正极 黄 左腋前线第四肋间 接地电极 黑 剑突下偏右 2 五电极 右上 RA 胸骨右缘锁骨中线第一肋间 左上 LA 胸骨左缘锁骨中线第一肋间 右下 RL 右锁骨中线剑突水平处 右季肋部 左下 LL 左锁骨中线剑突水平处 左季肋部 胸导 C 胸骨左缘第四肋间 监护中常见心律失常的心电图及处理 太和县人民医院心内一科 窦性心动过速 窦房结本身结构或电活动异常所致窦速 不适当窦速 自律性增高 自主神经张力变化 窦房结折返性心动过速 治疗 寻找并去除引起窦速的原因 首选 阻滞剂 如普萘洛尔 若需迅速控制心率 可选用静脉制剂 不能使用 阻滞剂时 可选用维拉帕米或地尔硫卓 也可以使用西地兰 太和县人民医院心内一科 缓慢性心律失常 常见类型窦性缓慢性心律失常 可用阿托品 异丙肾传导阻滞处理方法 药物起搏器 太和县人民医院心内一科 室性期前收缩 室性期前收缩 太和县人民医院心内一科 室速 单形性室速 太和县人民医院心内一科 室速 多形性室速 太和县人民医院心内一科 病例1 患者 女 50岁 持续性心慌一天入院PE BP120 80mmHgHR170bpm律不齐余阴 胸片 心脏超生均未见异常心电图示 室速 太和县人民医院心内一科 病例 胺碘酮复律 150mgiv10min 1mg min 5 GS500ml 胺碘酮450mgvgtt20d min 维持7小时转为窦性 太和县人民医院心内一科 入院2010 5 12 11Am 入院后2010 5 12 8pm 第二天早晨出院 病例2患者 男 56岁 AMI 广泛前壁 第2天心慌气喘 两肺底可闻及广泛细湿罗音 给予利多卡因50mgvi 100mgvi心电监护示阵发性VT未能缓解 胺碘酮 150mg10minvi 1mg min滴注 3h室速控制 持续维持 心电监护窦性心律 室上性心动过速 V1 太和县人民医院心内一科 处理 1 维拉帕米为首选2 西地兰 伴有心衰的室上速为首选3 同步直流电复律4 行导管射频消融术 房颤 太和县人民医院心内一科 处理 1 无自觉症状 无需治疗2 发作时间长 频繁 症状明显的可用洋地黄控制心室率3同步直流电复律4慢性房颤者可采用抗凝治疗 室颤 室扑 太和县人民医院心内一科 1 胸外心脏按压 人工呼吸2药物 阿托品 肾上腺素3 非同步直流电复律 监护仪使用中存在的问题 安装监护仪安装的好坏 不仅关系到病人生理参数采集的准确性 而且关系到病人和医护人员的生命安全 医护人员对机器使用不熟 机器内软件设置全套系统不能发挥作用 对监护参数缺乏分析鉴别能力 过分依赖仪器提供的信息 导致错误处理 粘片松动 皮肤过敏导致错误图形 床边监护存在缺陷 保养 太和县人民医院心内一科 除颤仪在抢救中应用 电复律 除颤 电除颤是应用一个高能量的脉冲电流使心肌在瞬间同时除极以达到去除室颤 恢复窦性心律 太和县人民医院心内一科 心血管急救系统与AED 心血管急救 ECC 系统可用 生存链 概括 包括4个环节 早期启动急诊医疗服务系统 emergencymedicalservicesystem EMSS 早期复苏 CPR 早期电除颤 早期高级生命支持 临床和流行病学研究证实 在这4个环节中 早期电除颤是抢救病人生命最关键一的环 早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器 并有义务实施CPR 急救人员都应接受正规培训 急救人员行基础生命支持的同时应实施AED 在有除颤器时 首先实施电除颤 这样心脏骤停病人复苏的成功率会显著提高 早期电除颤应作为标准EMSS的急救内容 争取在心脏停搏发生后院前5分钟内完成电除颤 2005年国际心肺复苏指南 太和县人民医院心内一科 早期除颤重要性 早期除颤原因如下 1 SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤 VF 在发生心跳骤停的患者中约80 为室颤 2 电除颤是终止VF最有效的方法 3 随着时间的推移 成功除颤的机会迅速下降 除颤每延迟1分钟成功率将下降7 10 4 短时间VF既可恶化并导致心脏停搏 因此 尽早快速除颤是生存链中最关键的一环 2005年国际心肺复苏指南 太和县人民医院心内一科 早期除颤重要性 心脏骤停患者只要在2分钟之内得以有效实施体外除颤 就会有90 的生存希望 超过8分钟 CN发生不可逆的损伤 超过10分钟除颤成功率极低 因此 除医院外 越来越多的机场 写字楼 火车站 地铁 酒店 政府办公大楼 警局 消防车以及娱乐场所 都配备了性能卓越除颤监护仪 太和县人民医院心内一科 除颤 除颤指征 新出现室颤 3次除颤后 病人的循环体征仍未恢复 复苏者应立即实施1分钟的CPR 若心律仍为室颤 则再行1组3次的电除颤 注 如1次除颤成功 不必再作第2次 然后再行1分钟的CPR 并立即检查循环体征 直至仪器出现 无除颤指征 信息或实施高级生命支持 ACLS 不要在1组3次除颤过程中检查循环情况 因为这会影响仪器的分析和电击 快速连续电击可部分降低胸部阻抗 提高除颤效果 2005年国际心肺复苏指南 太和县人民医院心内一科 除颤 潜伏 室颤 对已经停跳的心脏行除颤并无好处 然而在少数患者 一些导联有粗大的室颤波形 而与其相对导联则仅有极微细的颤动 称为 潜伏 室颤 可能会出现一条直线类似于心脏停搏 在2个以上的导联检查心律有助于鉴别这种现象 2005年国际心肺复苏指南 太和县人民医院心内一科 除颤 无除颤指征 无循环体征 AED仪提示 无除颤指征 信息 检查患者的循环体征 如循环未恢复 继续行CPR 3个 无除颤指征 信息提示成功除颤的可能性很小 因此 行1 2分钟的CPR后 需再次行心律分析 心律分析时 停止CPR 循环体征恢复 如果循环体征恢复 检查患者呼吸 如无自主呼吸 即给予人工通气 10 12次 分 若有呼吸 将患者置于恢复体位 除颤器应仍连接在患者身体上 如再出现室颤 再行电除颤 2005年国际心肺复苏指南 太和县人民医院心内一科 除颤类型 1 机械除颤2盲目除颤电除颤 电复律 除颤机械除颤 胸前叩击 正确的叩击可产生5 15J能量 有可能转复年早期室颤 可使室速转为窦律 其有效性报道在11 25 之间 由于胸前叩击简便快速 在发现病人心脏停跳 无脉搏 且无法获得除颤器进行除颤时可考虑使用咳嗽除颤 当VT 室速 VF 室颤 早期患者意识还在时 令患者进行快速 有力的4 5次咳嗽 其产生动力学能量1 25J 太和县人民医院心内一科 除颤盲目除颤 盲目除颤指缺乏心电图诊断而进行除颤 目前已很少需要 这是由于自动除颤器有自动心脏节律分析系统可做出心电诊断 而手持除颤器操作者可以通过电极的心电监测做判断 2005年国际心肺复苏指南 太和县人民医院心内一科 除颤监护仪种类 自动体外除颤监护仪 ICD 人工除颤监护仪 太和县人民医院心内一科 一 自动体外除颤监护仪 1 能自动识别选择病人所需要的能量 无需人工选择 非医务人员可第一现场急救 2 配有高强度背景照明的大屏幕显示 可选择中文及多种语音提示操作 3 24小时自动检测仪器各方面性能 如有故障自动报警 使仪器永远处在良好状 4 能储存心电图及500个事件 心电图和现场抢救过程的录音可存储在仪器中 7 自动识别室颤 室速 自动选择能量 自动充电 包括单相波和双相波两类除颤波形 8 手动档可自动启动同步 非同步 除颤能量高低可自由补充 减少 9 设计轻巧 便于携带 10 ECG 导联标准套 12导联 11 标准配置 自动除颤心电监护 二 ICD ICD是植入型体内自动除颤器的简称 ICD的外观与起搏器类似 植入的部位也基本相同 但ICD要较常规的起搏器大 ICD只有一条电极导线 植入右心室 ICD可以随时检测出并判断患者所发生的严重室性心律失常的类型并给予不同的处理 从而达到终止心律失常 挽救患者生命的目的 类适应证1 非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停 2 自发的持续性室速 3 原因不明的晕厥 在心电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续性空速或室颤 而药物治疗无效 不能耐受或不可取 4 伴发于冠心病 陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速 在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速 而不能被 类抗心律失常药物所抑制 这是 类适应证中唯一作为心脏性猝死一级预防的适应证 太和县人民医院心内一科 女36岁 反复晕厥 ICD 植入性心脏复律除颤器 长 导联可见一大的偏转 箭头所示 是去纤颤器放电 在此之后是房室双腔起搏器起搏心脏 三 人工除颤监护仪 除颤监护仪 GECardioservGE 除颤类型 非同步及同步除颤能量选择2 360焦耳 除颤波形 脉冲波形为单相的 图形刷新速度为25毫米 秒 电极板 液晶显示屏 太和县人民医院心内一科 临床应用 任何类型的快速心律失常 如果导致血液动力血障碍 而且药物疗效不佳 均考虑电复律或除颤 房颤 房扑 室上性心动过速 室性心动过速 室颤 室扑 太和县人民医院心内一科 除颤除颤波形和能量选择 除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量 能量和电流过低则无法终止心律失常 能量和电流过高则会导致心肌损害 不同的波形对能量的需求有所不同 1 非同步电复律 如为细颤 先给肾上腺素 转为粗颤再除颤单相波形电除颤 首次电击能量200J 第二次200 300J 第三次360J 室颤 200 360J双相波电除颤 早期临床试验表明 使用150J即可有效终止院前发生的室颤 最大不超过200J 低能量的双相波电除颤有效 而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效 2 同步电复律 一般首选能量100 150J 房扑50J 或遵医嘱儿童除颤 无论单向波或者双向波除颤首次能量选择均为2J kg遵医嘱 太和县人民医院心内一科 心律转复能量 心房颤动转复的推荐能量为100 200J单相波除颤 阵发性室上速转复所需能量一般较低 首次电转复能量通常为50 100J单相波已足够 如除颤不成功 再逐渐增加能量 室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢 单形性室性心动过速 其形态及节律规则 对首次l00J单相波转复治疗反应良好 多形性室速 形态及节律均不规则 类似于室颤 首次应选择200J单相波行转复 如果首次未成功 再逐渐增加能量 2005AHA心肺复苏与心血管急救指南 同步与非同步电复律 同步电复律 利用同步触发装置感知病人心电图中的R波来触发放电 使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放 避免诱发室颤 同步电复律时电流应与QRS波群相同步 从而减少诱发室颤的可能性 如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期 则可能形成室颤 在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速 如室上性心动过速 房颤和房扑时 同步除颤可避免这种并发症的发生 太和县人民医院心内一科 同步与非同步电复律 非同步电复律 室颤则应用非同步模式 室颤时患者如出现无脉搏 意识丧失 低血压或严重的肺水肿 则应立即行非同步电复律 在数秒钟内给予电除颤 为了应付随时可能发生的室颤 除颤器应随时处于备用状态 除颤监护仪操作技术 评