病态肥胖患者围手术期的的气道管理ppt课件.ppt

病态肥胖患者围手术期气道管理 倪文 发病低龄化中国儿童8 1 发病率显著升高中国超重率肥胖率2002年30 0 12 3 较1992年39 97 预期寿命缩短正常预期寿命的机会只有1 7 并发症显著增加冠心病高血压高血脂糖尿病胆囊疾病骨关节退行性变阻塞性睡眠呼吸暂停社会心理疾病寿命缩短 BMI分级 2000年WHO为亚太地区修订 2007年中国肥胖病外科治疗指南 BMI与合并症风险25 30低危组30 40高危组 40极高危组亚洲易发生代谢紊乱综合征 单纯性肥胖 PaCO2正常者 肥胖性低通气综合征 OHS 伴有低通气量或高碳酸血症者 腰围 肋骨下缘最低点与髂嵴最高点连线的中点 平静呼气时的腰围反映向心性肥胖最简单 实用的指标 WHO建议 男性 94cm女性 80cm 亚太地区 男性 90cm女性 80cm中国 女性 84cm 代谢综合征 2005年国际糖尿病联盟 中心性肥胖为基本条件 腰围 合并以下4项中指标中任意2项 TG升高 1 7mmol L 或已接受相应治疗 HDL C降低 男性 0 9 女性 1 1 或已接受治疗 血压升高 SBP 130或DBP 85 或已接受相应治疗 空腹血糖升高 空腹血糖 5 6mmol L 或已接受治疗或此前已诊断 型糖尿病 若空腹血糖 5 6mmol L 需做口服葡萄糖耐量试验 代谢综合征 病因学新观念 麻醉需考虑的特殊问题过高的体重相关的病理生理变化术中气腹和特殊体位的影响术后镇痛的特殊性术后并发症的预防和处理 围手术期死亡率增加3 12倍 病态肥胖患者的病理生理改变 呼吸系统的改变 心血管系统的改变 消化和代谢的改变 肥胖与OSAS 呼吸系统 主要变化 主要变化 呼吸系统 ERV可能是肺功能检测最敏感的指标 腹腔内容物增加使膈肌上抬 腹式呼吸受限 胸壁脂肪使呼吸系统顺应性下降 长时间肌肉负荷增加加上呼吸功增加 致呼吸肌肌力下降 膈肌过度伸展 尤其是仰卧位 加重了呼吸的机械性负担 重度肥胖患者的呼吸肌发生脂肪浸润 氧合异常 呼吸系统 年龄和体位对PaO2的影响 体位变化对肺容量的影响显著 肥胖者体位对肺功能的结果影响巨大 氧合异常 呼吸系统 肥胖与PaCO2的改变 高碳酸血症往往是通气失代偿的表现 与围手术期安全密切相关 主要改变 心血管系统 血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常 仰卧位使前负荷和呼吸功增加患者对仰卧位的耐受性极差 肥胖仰卧位死亡综合征 主要改变 心血管系统 血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常 绝对量增加 体液量减少血容量可以低至45ml kg 高体重使代谢需求增加心排出量 CO 增加主要靠每搏量 SV 增加实现 心脏储备功能下降 失血耐受性差左室扩张和肥厚 主要改变 心血管系统 血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常 多数合并有高血压50 60 患者为重度高血压 病因多种 内分泌 肾性 血流动力学性 低氧 OSAS单纯肥胖 减肥可到达控制血压的目的 主要改变 心血管系统 血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常 肥胖是缺血性心脏病独立风险因素 合并的高血压 糖尿病 高血脂等使病情加重 术中密切监护手术床轻度左倾 避免压迫下腔V 主要改变 心血管系统 血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常 慢性低氧血症 高碳酸血症 肺血增加可致慢性肺动脉高压甚至右心衰 耗氧量增加 降低了心脏储备能力限制患者对运动的耐力 心律失常发生率增加 消化和代谢的改变 肥胖与OSAS 肥胖是OSAS最常见致病因素 美国中年男性和女性OSAS的发病率高达4 和2 其中60 90 为肥胖者 80 的OSAS患者麻醉前未能诊断 肥胖与OSAS 临床诊断要点 睡眠时打鼾和周期性呼吸暂停 明显的睡眠中觉醒 白天嗜睡和疲劳 确诊 多导睡眠记录仪 NPSG 肥胖与OSAS OSAS定义 包括OSA和OSH OSAS分级 肥胖与OSAS 据AHI分级 轻度5 20中度20 40重度 40 去氧饱和指数 ODI SpO2下降 4 去氧饱和事件 心率的极端变化值 最佳CPAP的滴定 肥胖与OSAS 咽部改变 颈围与OSAS的发生率最相关 肥胖与OSAS 全身影响 肥胖与OSAS 麻醉的影响 肥胖与OSAS 围术期风险 术前准备和用药 术前评估 术前评估对降低手术麻醉风险具有举足轻重的作用 评估重点 肺功能的变化 血压和肺动脉压 是否具有左 右心室功能不全表现 是否有缺血性心脏病的表现 术前评估 参考步骤 术前评估 参考步骤 术前用药和监测 术前用药 术前用药和监测 术前用药 术前用药和监测 监测 麻醉与苏醒 麻醉处理 麻醉诱导 个人经验 最危险的情况CannotintubateCannotventilate 发生率 0 01 2 0 10000 死亡率50 75 插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30 麻醉处理 麻醉诱导 面罩通气困难 年龄 55岁BMI 26缺齿蓄胡须打鼾 推荐 插管型喉罩 面罩通气率 100 插管成功率 96 插管型喉罩LMA Fastrach 麻醉处理 麻醉诱导 插管 插管失败率5 24 清醒插管率8 升高2 10 100倍以上 颈围Mallampati分级 3级40cm 5 60cm 35 麻醉者经验是决定插管方式的主要因素 麻醉处理 麻醉诱导 体位 头颈背垫高 外耳道至胸骨切迹呈水平线 此体位插管成功率95 97 插管时限 麻醉处理 麻醉诱导 1 5 2min 至少两人操作 取得最佳通气效果 加用5 15cmH2OPEEP可延长时间 气腹和头位改变时 17 患者可致意外单肺通气 谨慎判断通气 果断决定肌松剂的使用 延长插管时限 麻醉处理 麻醉诱导 头高25O吸纯氧 3min PaO2升高82mmHg 诱导前10cmH2O的CPAP5min 面罩通气时PEEP10cmH2OPaO2升高140mmHg 插管时限延长1min以上 困难气道的常用方法 置入喉罩通气 紧急环甲膜或气管切开 经气管喷射通气 置入气管食管联合导管 纤支镜引导插管 逆行引导插管 麻醉处理 围术期肺不张 例 患者男性 22岁 BMI41 术前SpO298 插管机械通气后 迅速降至88 90 增加通气 10cmH2OPEEP均无效 术后如ICU3h后拔管 渐恢复 一个常被忽视的问题 切面 右侧膈肌上1cm 下垂部位通常以靠近膈肌上方的部位最明显 老年 肥胖 COPD患者 麻醉后CC FRC CC甚至可以大于麻醉前的FRC 体位与FRC 肥胖 出现更早 面积更大 时间更长 可能的不良后果 诱导期低氧血症 术中低氧血症 苏醒期低氧血症 术后肺部并发症 麻醉处理 围术期肺不张 正常人全麻后85 90 发生肺不张 病态肥胖者术前已存在一定面积的肺不张 插管后不张面积迅速扩大 引起显著的肺内分流术后24h不张面积仍无明显缩小术后早期活动利于肺复张 麻醉处理 围术期肺不张 无有效措施可以预防 加用PEEP中可能有改善 但停用后立刻再发生 间断肺膨胀有利于改善氧合 降低氧浓度有助于减缓发生及面积 围术期肺不张 麻醉处理 麻醉处理 气腹的影响 人工气腹 CO2吸收 特殊体位 与非肥胖者相比 并无明显特殊多数耐受性良好 体位和IAP是对呼吸循环影响的主要因素 屈氏位可能耐受性极差 麻醉处理 用药的个体化 建议采用吸入维持 静脉苏醒 麻醉处理 用药的个体化 通气管理 麻醉处理 Paw可达40 50c