急性胸痛的诊治完整版本.ppt

急性胸痛的诊治 心内科吴晓2013 6 2 急性胸痛的处理原则 首先快速排除最危险 最紧急的疾病对危及生命的胸痛一旦确诊 即应纳入快速通道剔除低危胸痛 避免盲目住院 降低医疗费用 处理流程 首先立即评估病情严重程度 识别致命疾病突发晕厥或呼吸困难血压 90 60mmHg心率 100次 minor 60次 min双肺啰音立即建立静脉通路 心电血压监测 吸氧 稳定生命体征 胸痛评估 病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素 缓解因素疼痛的伴随症状既往史 胸痛评估 体征生命体征 双上肢血压 脉搏 呼吸 体温 心率皮肤 湿冷 皮疹 局部红肿颈部 颈静脉怒张 异常搏动 气管位置胸廓 单侧隆起 皮肤改变 触痛压痛肺部 呼吸音改变 胸膜摩擦音心脏 心界 心音 杂音 心包摩擦音腹部 压痛 剑突下胆囊区 下肢 单侧肿胀 胸痛的评估 血常规心肌酶学肌钙蛋白D dimer动脉血气大便潜血 ECGX ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG 辅助检查 胸壁病变 1 皮肤及皮下组织疾病 1 皮炎 皮下蜂窝织炎 红 肿 热 痛 压痛 2 带状疱疹 病毒性疾病 沿皮神经分布 分界明显 多位于胸壁一侧 易误诊 有出泡 病程2 4周2 神经系统疾病 1 肋间神经炎 刺痛 烧灼痛 沿肋间神经分布 局部压痛 2 神经根痛 感染 中毒 新生物压迫 神经根受牵拉所致 3 胸段脊髓压迫症 胸椎或胸段脊髓本身的炎症 肿瘤 外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛 胸壁病变 3 肌肉病变 1 外伤 2 肌炎 皮肌炎 3 流行性胸痛 由B组C病毒感染所致 呈流行性发病 以秋季为多 伴有高热 寒战 表现为胸 腹肌肉突发疼痛 程度剧烈 穿刀割样 肌痛呈迁徙性 最终可累及膈肌 导致呼吸困难 4 骨关节病变强直性脊椎炎 颈椎病 结核性胸椎炎 非化脓性肋软骨炎 骨肿瘤 白血病 外伤 胸腔脏器疾病 心血管系统疾病 1 冠心病心绞痛 主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致 瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛 心肌梗死 多为冠状动脉斑块破裂 血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致 2 心脏瓣膜病二尖瓣狭窄 脱垂 主动脉狭窄 关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛 胸腔脏器疾病 心血管系统疾病 3 急性心包炎 剧烈胸痛或闷痛 位于心前区 可随呼吸 咳嗽 体位变化而改变 可伴有放射痛 发热 HR增快 ECG ST段抬高 血沉快等 4 先天性心血管疾病 肺动脉瓣狭窄 原发性肺动脉高压等 5 主动脉夹层动脉瘤 主动脉中层变性坏死 血液进人中外层之间形成血肿 撕裂样疼痛 心前区 背部 腰部 有高血压 可出现休克 及一侧桡动脉波动减弱或消失 CT MRI可确诊 胸腔脏器疾病 6 肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死 外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛 表现为突发呼吸困难 胸痛 紫绀 咳嗽 咯血等 肺动脉高压 Po2下降 冠脉灌注下降 心绞痛发作 7 神经官能症 如恐惧 严重的抑郁 焦虑等所致的胸痛 但需除外器质性病变 胸痛短暂 针刺样 位置不固定 活动后可以缓解 硝酸甘油无效 暗示治疗有效 胸腔脏器疾病 呼吸系统疾病 1 胸膜疾病 胸膜炎 干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛 部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤 间皮瘤 自发性气胸 血胸 血气胸 2 气管 支气管疾病支气管炎 支气管肿瘤 3 肺部疾病 炎症 结核 肿瘤 胸腔脏器疾病 3 食管疾病返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室4 纵隔肿瘤 压迫神经 胸椎 肋骨 产生持续性疼痛 伴呼吸困难 咳嗽 声撕 吞咽困难 上腔静脉压迫综合征等 腹腔脏器疾病 膈下脓肿肝脓肿 肝癌胆绞痛胰腺炎消化性溃疡穿孔脾梗死 疼痛部位 胸骨后 AP主动脉夹层食管疼痛心前区 AP心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面 胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区 左乳头下 功能性胸痛脾曲综合征 性质 压迫性 压榨性 闷涨感 支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛 支持心包炎 胸膜炎 肺栓塞撕裂样剧痛 主动脉夹层针扎样 电击样 功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹 持续时间 瞬间或15秒之内 肌肉骨骼神经疼痛 食管裂孔疝 功能性疼痛2至10分钟 心绞痛10至30分钟 不稳定心绞痛30分钟或持续数小时 AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹肌骨骼痛 诱发和缓解因素的提示 心肌缺血性胸痛常由劳力或情绪激动诱发 休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛 进冷液体诱发或自发 硝酸甘油缓解胸膜炎 心包炎 呼吸 胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛 触摸或运动加重过度通气性胸痛 呼吸过快诱发 伴随症状 胸痛伴苍白 大汗 血压下降或休克 见于AMI 主动脉夹层 主动脉窦瘤破裂或肺栓塞 胸痛伴咳血 见于肺栓塞 支气管肺癌胸痛伴发热 见于肺炎 胸膜炎 心包炎胸痛伴呼吸困难 提示病变累及范围较大 如AMI 肺栓塞 大叶性肺炎 自发性气胸 和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难 见于食道疾病胸痛伴叹气 焦虑或抑郁 功能性胸痛 高危急性胸痛的快速分类 急性冠脉综合症 ACS 模糊不清的压榨样胸痛放射至颈 臂 下颌 恶心 出汗 呼吸困难 ECG 心肌标志物检查 肺栓塞 PE 发作突然 胸膜性胸痛 呼吸困难 重者可晕厥 休克 呼吸加快 心率加快 深静脉血栓 DVT 血气分析 低氧 胸片 肺动脉造影检查动脉夹层 AD 撕裂样胸痛放射至背部 腹部 神经症状 卒中 赫纳综合症 新出现心脏杂音 双上肢血压不等 胸片 纵隔宽 血管造影 经食管B超检查 张力性气胸 TP 病人极度呼吸困难 端坐呼吸 缺氧严重者 发绀 烦躁不安 昏迷 甚至窒息 拍胸片可确诊 急性冠状动脉综合征 心肌梗死预测因素年龄 60岁 男性 有心梗病史 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变 但伴有心梗 心绞痛病史 出汗 压榨样痛并放射至上肢 肩部 颈部或下颌部 有心血管危险因素如男性 老年 糖尿病 高脂血症 既往有心绞痛 心衰病史的患者 急性冠状动脉综合征 其疼痛性质与部位心绞痛相似 但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重 范围广持续时间长 超过30分钟病人常伴烦躁不安 出汗 恶心 恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型 易与急腹症混淆 急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现 心电图异常 心肌酶升高三项中任何二项存在即可确诊AMI 肺栓塞 症状 最常见的征象是呼吸频率突然增加 胸痛 乏力 呼吸困难 晕厥 咯血和 心脏骤停 危险因素 老年 长期卧床或不活动 近期外科手术 恶性肿瘤 妊娠 创伤 既往有血栓栓塞病史 心电图 急性肺动脉高压和右心负荷过重 胸片 肺不张 肺间质病变或胸膜渗出或正常 血检验 检测D dimer在低危患者中有意义 螺旋CT 肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损 附壁血栓 轨道征和肺动脉完全闭塞 肺动脉造影 临床诊断PE的金标准 Wells评分表 张力性气胸 症状 突然发生撕裂或刀割样胸痛 随深呼吸加剧 部位较局限 严重呼吸困难 恐惧病史 常有用力或屏气的病史体征 血压大幅度波动 气促 一侧胸廓饱满 气管偏移 叩呈鼓音 呼吸音减弱或消失辅助检查 PaO2降低胸部X线可确诊处理 紧急胸穿抽气胸腔闭式引流 主动脉夹层 症状 突发撕裂样刀割样剧烈胸痛 放射到背部 常规剂量吗啡难以奏效 疼痛一发作就痛到极点 可有晕厥病史 多见于40岁以上男性 90 以上有高血压或Marfan综合症体征 有烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷等休克征象 血压轻度下降或反而增高 颈部异常搏动 新发杂音辅助检查 胸片显示主动脉增宽或外形不规则处理 降压 ACEICCB抑制心肌收缩 受体阻滞剂恬尔心维拉帕米止痛镇静 急性心包炎 心脏压塞 症状