颈部疾病病人的护理.ppt

甲状腺功能亢进的外科治疗和护理 1 概念 甲状腺功能亢进症 简称甲亢 是指由多种病因导致甲状腺素分泌过多引起的全身代谢亢进为特征的内分泌疾病 一 甲状腺功能亢进的基本知识 2分类和病因原发性甲亢 又称Grave病 最常见 20 40岁女性 甲状腺弥漫性肿大 双侧对称 常伴眼球突出 称 突眼性甲状腺肿 病因未明 可能是自身免疫性疾病继发性甲亢 40岁以上 结节性甲状腺肿转变而来 无眼球突出 较少见 病因未明 高功能腺瘤 少见 无眼球突出 指具有自主分泌甲状腺激素的自主性高功能结节 结节周围的甲状腺组织萎缩 病因未明 可能是甲状腺结节内自主分泌甲状腺素有关 3临床表现甲状腺肿大交感神经功能亢进突眼心血管功能改变 心悸 胸部不适 脉快有力 脉率大于100 min 脉压差大基础代谢率增高 基础代谢率 BMR 测定 了解甲亢程度 选择手术时机 BMR 脉率 脉压 111 注意检测环境 正常 10 轻度 20 30 中度 30 60 重度 60 血清T3和T4测定 T3对甲亢诊断具有较高的敏感性甲状腺摄131碘 I 率测定 正常情况 甲状腺24小时内摄 131量为人体总量的30 40 在2小时内摄 131量 人体总量的25 或在24小时内 50 且吸 131高峰提前 示为甲亢 4 辅助检查 诊断 多器官累及和高代谢状态是甲亢的临床特征 根据临床表现 体征和辅助检查结果即可诊断 手术原则 甲状腺大部切除术手术指征 继发甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发甲亢 腺体大有压迫或胸骨后甲状腺肿 抗甲状腺药物或131I治疗后复发 5诊断要点和手术原则 指征和时机 治疗方法 抗甲状腺药物治疗内科治疗放射性131I治疗外科治疗 甲状腺大部切除术外科手术行甲状腺大部切除 仍是目前治疗甲亢常用的有效方法 治愈率90 95 复发率4 5 死亡率 1 6主要并发症的预防和处理 重点和难点 原因 1 术后呼吸困难和窒息 最危急 术后48h内 原因 切口内出血压迫气管 喉头水肿 术后气管软化 双侧喉返神经损伤 痰液阻塞临床表现 进行性呼吸困难 烦燥 发绀以至窒息 如因出血所致 尚有颈部肿胀 引流口渗出鲜血等 处理 床边抢救 去除血肿 必要时气管切开 吸氧 喉头水肿加大剂量激素 2 甲状腺危象 术后12 36h内原因 术前准备不充分 甲亢未很好控制 机制 甲亢时肾上腺皮质激素合成 分泌亢进 久之肾上腺皮质功能减退 而手术创伤时大量甲状腺素入血 临床表现 高热 39 脉快而弱 120次 分 大汗 烦燥 谵妄 昏迷 常有呕吐和腹泻 处理不当可迅速死亡 处理 碘剂 激素 肾上腺能阻滞剂 镇静 吸氧 补充大量葡萄糖 心衰 加强心剂 3 喉返神经损伤 原因 手术直接损伤 如切断 缝扎或牵拉过度等 少数由血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起 完全切断或缝扎 损伤是永久性的 挫夹 牵拉或血肿压迫多为暂时性 经针刺 理疗可在3 6个月内恢复 一侧损伤引起声嘶或发音困难 可由声带过度地向患侧内收而好转 两侧喉返神经损伤发生两侧声带麻痹 引起失音或呼吸困难 甚至窒息 需气管切开 4 喉上神经损伤 多由于结扎 切断甲状腺上动静脉时 离开腺体上极较远 未仔细分离 连同周围组织大束结扎所引起 损伤喉上神经外支 会使环甲肌瘫痪 引起声带松弛 音调低沉 损伤喉上神经内支 由于喉粘膜感觉丧失 患者失去喉部的反射性咳嗽 进食时 特别是饮水时 就可引起误咽而呛咳 5 手足搐搦 甲状旁腺被误切 挫伤或血供不足 术后1 2日 轻者面部或手足强直或麻木感 重者面肌和手足搐搦 严重者有喉和膈肌痉挛 可窒息而死 间歇期神经肌肉的应激性增高 耳前叩击面神经 颜面肌肉发生短促的痉挛 chrostek征 用力压迫上臂神经 引起手的搐搦 Trousseau征 血钙多降低 血磷则上升 二 甲状腺功能亢进症护理评估 一 术前评估1健康史家族发病史 有无其他自身免疫性疾病史 发病前有无精神刺激 感染 创伤或其他强烈应激等情况发生 怀疑继发性甲亢或高功能腺瘤者 应了解有无结节性甲状腺肿及甲状腺腺瘤等病史 2身体状况饮食习惯 饮食量与食欲有无亢进局部 甲状腺肿块大小 形状 质地与活动度全身 有无甲亢表现及程度 如 易饥消瘦 体重减轻 怕热多汗等 神经精神方面 性情急躁 神经过敏 容易激动失眠 双手颤动等 循环系统方面 心悸 脉率加快 心率 90次 分以上 静息或睡眠时心率仍增快 脉压差增大 常大于40mmHg 此项常作为判断病情程度和疗效的重要标志 眼征 眼球突出 眼裂增宽 其他 停经 阳萎 肠蠕动亢进 腹泻 胫前粘液性水肿 辅助检查 基础代谢率 甲状腺摄 131率 血清T3 T4等和彩超 3心理 社会支持状况 1 心理状态 2 认知程度 三 护理诊断 问题预期目标 疼痛焦虑与担心手术及预后等有关 营养失调 低于机体需要量 与机体高代谢状态下营养摄入相对不足有关 体像紊乱与突眼和甲状腺肿大有关 潜在并发症呼吸困难和窒息 甲状腺危象 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐等 清理呼吸道无效 一 术前护理1 一般护理和完善各项检查 环境 安静 通风 室温凉爽 饮食 鼓励病人术前进食高热量 高蛋白和富含维生素的食物 每日需供给5 6餐 忌食海带 紫菜 海产品等含碘丰富的食物 鼓励肾功能正常者多饮水 2000 3000ml d 以补充出汗 呼吸加快等额外丢失的水分 忌饮料 咖啡等刺激性饮料 以免加重中枢神经兴奋 运动 不要参加剧烈的体育锻炼和重体力活动 其它 随时更换汗湿的衣服及床单 各项检查 胸片 心电图 喉镜 BMR 血钙血磷等 四 护理措施 2 治疗配合 药物准备 控制甲亢 轻度甲亢即服碘剂2 3周 中度以上先服抗甲状腺药物 症状控制后服碘剂2周 对碘 抗甲状腺药物无效 心率仍快 可使用普萘洛尔 碘剂的作用 抑制蛋白水解酶 达到控制基础代谢率的作用 同时碘剂能减少甲状腺血流量 使腺体变小变硬 有利于手术 碘剂使用方法 常用碘剂为复方碘化钾溶液 又称Lugol液 用法是每日三次 第一日每次3滴 第2日每次4滴 逐日每次增加1滴 至每次16滴为止 然后维持此量1 2周 手术日 术前不用阿托品 以免心动过速 术后继续服碘 10滴 次 tid 7d 不行手术的病人 一律不服用碘 甲亢控制的指标 病人情绪稳定 睡眠好转 体重增加P 90次 分 BMR 20 腺体缩小变硬脉率降低 脉压正常是手术时机的重要标志 3 做好心理护理 消除顾虑和饮食护理4 突眼的保护 头高位 眼睑不闭者戴眼罩 眼膏 睡 防干燥 感染 5 颈过伸锻炼 头低肩高 深呼吸 咳嗽训练 用手固定颈部 1 一般护理 体位 平卧位 半卧位 保持头颈舒适位置 引流 保持引流通畅 引流24 48小时 保持呼吸道通畅 床旁常规放置气管切开包 氧气筒 吸痰设备 急救物品 手套 消毒用品 饮食与营养 术后6小时病人清醒 无呕吐可给予少量溫或凉水 无误咽 呛咳等不适可进溫流质饮食 术后第二日开始半流质饮食逐步过渡到软食 二 术后护理 2 病情观察密切观察病人生命体征每30分钟一次至平稳 发音情况 进食时有无呛咳及切口敷料及引流等情况 加强巡视观察 一旦发现并发症 立即通知医师 并配合急救 3 治疗配合 1 术后呼吸困难和窒息 48h内 注意生命体征 伤口情况 原因处理血肿压迫清除积血 止血喉头水肿吸氧 喷喉 激素气管塌陷气管切开粘痰堵塞吸痰双侧喉返N损伤气管切开处理 立即床旁拆除缝线 敞开伤口 去除血肿 静滴氢化可的松100 200mg 如仍无改善 应立即做气管切开或气管插管 并吸氧 观察并发症及处理 保持呼吸道通畅 深呼吸 咳嗽排痰 雾化吸入 2 甲状腺危象 12 36h 术前准备不充分 甲亢未控制症状 高热大汗 39 脉快 120次 分 神经症状 谵妄昏迷呕吐 水泻处理 碘剂 氢化可的松 肾上腺素能阻滞剂 镇静 降温 输糖 吸氧 强心治疗 安静休息 绝对卧床休息 吸氧 持续低流量氧气吸入 抑制甲状腺素的释放 遵医嘱口服复方碘化钾溶液3 5ml 紧急时可用10 碘化钠5 10ml加入10 GS500ml中静滴 降低周围组织对儿茶酚胺的反应 遵医嘱应用 受体阻滞剂 如普萘洛尔 调节应激反应 氢化可的松300mg 日 分次静脉滴注 发热者物理降温 3 喉返神经损伤单侧 声音嘶哑 双侧 失音 呼吸困难注意有无嘶哑 音调降低或失音 了解有无喉返神经损伤 一侧损伤引起声嘶或发音困难 可由声带过度地向患侧内收而好转 经针刺 理疗 可由健侧代偿 在3 6个月内恢复 两侧喉返神经损伤发生两侧声带麻痹 引起失音或呼吸困难 甚至窒息 需气管切开 4 喉上神经损伤外支 声音低内支 呛咳 误吞观察有无呛咳等现象的发生 评估喉上神经功能是否正常 损伤喉上神经外支 会使环甲肌瘫痪 引起声带松弛 音调低沉 损伤喉上神经内支 由于喉粘膜感觉丧失 患者失去喉部的反射性咳嗽 进食时 特别是饮水时 就可引起误咽而呛咳 一般经针刺 理疗等可自行恢复 5 手足搐搦 1 2天 限制磷摄入补充钙剂促进钙吸收 早期缺钙症状 防舌咬伤 限制摄入含磷较高的瘦肉 蛋黄 乳品等 减少钙的排出 多吃绿叶蔬菜 豆制品和海味等高钙低磷食物 治疗 发作时立即静脉缓慢推注10 葡萄糖酸钙或氯化钙10 20ml 可重复使用 口服钙剂同时加用维生素D2 最有效的方法是口服双氢速变固醇 DT10 油剂 可提高血钙 从而降低神经 肌肉的应激性 6 术后遵医嘱继续服用复方碘化钾溶液每日3次 每次15滴 逐日每次减少一滴 至每次3滴停止 7 减轻疼痛 止痛药 五 健康指导 合理安排工作和休息 避免过度紧张和劳累 保持情绪稳定 合理营养与膳食