糖尿病的胰岛素治疗ppt课件.ppt

糖尿病的胰岛素治疗 1 控制血糖的益处 微血管并发症 2型UKPDS8 7 17 21 24 33 HbA1c糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变 1型DCCT9 7 76 54 60 DCCT UKPDS等研究证实了强化降糖治疗对微血管合并症的益处 结束了近半个世纪以来的争论 2 长期血糖控制可显著降低糖尿病相关终点危险 UKPDS85NEJM2008 3 传统单药治疗2型糖尿病患者血糖进行性升高 UKPDS34 Lancet1998 352 854854 865 时间 年 0 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 HbA1c 饮食治疗 格列本脲 二甲双胍 4 随着病程进展 HbA1c 7 的患者减少 UKPDS49 JAMA1999 281 2005 2012 二甲双胍 磺脲 随机化后年数 5 未能达到推荐血糖控制目标的原因 不能将循证医学结果应用于临床实践医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病对胰岛素认识不足目前已有的治疗手段没有充分利用患者经济状况 教育背景和相关因素对于治疗目标和评估手段缺乏共识 Gerich AmJMed2005 118 9A 7S 11S 6 未能达到推荐血糖控制目标的原因 糖尿病病理损害持续加重目前口服药物治疗的不足不能针对多种病理生理异常副作用限制剂量不能阻止病变的进展最终需要多种药物治疗 导致服用药物过多出现顺应性问题未能适时合理的使用胰岛素 Gerich AmJMed2005 118 9A 7S 11S 7 2型糖尿病患者自然病程 糖尿病发病 8 T2DM患者 细胞功能进行性减退 UKPDSGroup Diabetes 1995 44 1249 1258 9 细胞功能减退与临床治疗 UKPDSGroup Diabetes 1995 44 1249 1258 30 30 50 胰岛素治疗 口服药物 饮食控制运动必要时药物治疗 IFG IGT 10 2型糖尿病的自然病程 肥胖糖尿病低胰岛素血症期 肥胖糖尿病高胰岛素血症 肥胖NGT 胰岛素介导的葡萄糖摄取 mg m2 min DeFronzo FelberDiabetes37 667 687 1988Metabolism39 1068 75 1990 OGTT期间平均血浆胰岛素水平 U ml OGTT期间血浆葡萄糖水平 mg dl 瘦NGT 肥胖IGT 11 Overtime mostpatientswillneedinsulintocontrolglucose 随着时间推移 大多数患者需要胰岛素以控制血糖 RobertTurner 12 2009ADA EASD糖尿病管理共识 13 2007年 中国2型糖尿病防治指南 建议尽早启动胰岛素治疗 3个月后A1C 6 5 3个月后A1C 6 5 14 各项指南一致建议及时启动胰岛素治疗 15 胰岛素的适应症 1型糖尿病2型糖尿病饮食及口服降糖药不能控制的高血糖糖尿病酮症酸中毒 高渗昏迷 乳酸酸中毒重度感染 高热及消耗性疾病 心梗等急性应激状态手术 妊娠和分娩伴有严重肝病 肾病伴严重慢性并发症者 如眼底及肾脏病变 神经病变 脂肪肝 下肢坏疽等 各种特殊类型糖尿病 胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症 慢性钙化性胰腺炎等等 16 胰岛素的发展史 1922年班廷发现胰岛素 糖尿病治疗里程碑 1960s动物胰岛素 1970s半合成胰岛素 1980s重组人胰岛素 1996s胰岛素类似物赖脯胰岛素 2000后门冬胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素 17 1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者 上左 FrederickG Banting 1891 1941 上右 JamesB Collip 1892 1965 下左 CharlesHBest 1899 1978 下右 J J R Macleod 1876 1935 18 历史上第一位接受胰岛素注射的患者LeonardThompson 14岁的男孩 处于死亡边缘血糖500mg dl 27 8mmol L 排尿3 5升 d 热量450Kcal d 大量糖尿1922年1月1日接受胰岛素注射 注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射 血糖正常 尿糖及尿酮体消失生存到27岁 19 TedRyder 首批接受胰岛素治疗的儿童之一 享年76岁 胰岛素治疗前 胰岛素治疗后 20 90岁的1型糖尿病患者GladisDull 1924年我开始应用胰岛素 80多年来从未错过一次注射 胰岛素进入临床 21 胰岛素的发现改变了糖尿病患者的命运也改变了糖尿病学史 美国著名糖尿病学家ElliottJoslin曾写下这样一段话 1897年 1个被诊断为糖尿病的10岁男孩的平均生存期是1 3年 30岁和50岁的糖尿病患者生存期分别是4 1年和8年 而到了1945年 10岁 30岁和50岁诊断糖尿病的患者却可继续生活45年 30 5年和15 9年 22 胰岛素的生物活性 胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进 葡萄糖氧化 葡萄糖代谢 降低血糖氨基酸 脂肪酸 K Mg 进入细胞肝和肌糖原合成 脂肪合成 蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生 23 胰岛素分泌和代谢 基础状态 血糖70 110mg dl 3 9 6 1mmol l 分泌1u 1h高血糖时 分泌5u 1h低血糖时 血糖 30mg dl 1 6mmol l 停止分泌半衰期 内源胰岛素5min 静脉注射外源胰岛素20min清除 主要在肝脏和肾脏清除肝脏 肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6 3 2 24 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 第一时相 快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后减弱 反映 细胞储存颗粒中胰岛素的分泌 第二时相 延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 其峰值位于刺激后30分钟左右 反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌 25 胰岛素的分类 按来源 动物胰岛素人胰岛素及其类似物 26 牛胰岛素 自牛胰腺提取而来 分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同 疗效稍差 容易发生过敏或胰岛素抵抗 动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜 患者可以轻松负担 猪胰岛素 自猪胰腺提取而来 分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同 因此疗效比牛胰岛素好 副作用也比牛胰岛素少 目前国产胰岛素多属猪胰岛素 27 动物胰岛素的副作用 免疫反应胰岛素耐药高血糖 低血糖反复发生注射部位脂肪萎缩水肿 水钠潴留 28 人胰岛素 人胰岛素并非从人的胰腺提取而来 而是通过基因工程生产的 纯度更高 副作用更少 29 胰岛素的分类 按作用时间和制剂类型 速 短效中效长效预混 30 胰岛素制剂类型 Joslin糖尿病学 第14版 31 瓶装和笔芯的区别 每瓶10毫升 每毫升40单位 共400单位 每支笔芯3毫升 每毫升100单位 共300单位 32 中国市场人胰岛素依然具有重要地位 按国际单位计算 From2009IMSdata 人胰岛素依然是糖尿病治疗的主要选择 33 人胰岛素是利用基因重组技术 从叫酵母细胞中生产出来的 和人体分泌的胰岛素结构完全相同 且具单组分纯度 无动物及大肠杆菌污染 胰岛素原样物 1ppm 中性酸碱度 不良反应和胰岛素抵抗最低 具备有最完备的剂型 满足糖尿病病人的不同需求 34 使用人胰岛素的优点 和人体自身分泌的胰岛素完全相同 纯度 局部过敏反应最少 血糖控制稳定不产生胰岛素抗体 35 1 R 短效人胰岛素 酸碱度 中性纯度 单组分使用 一天注射二次或更多性状 无色澄清溶液制剂 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 皮下注射 肌肉注射 静脉注射 36 作用时间 起初作用时间 半小时最大作用时间 1至3小时维持作用时间 8小时 37 2 N 中效人胰岛素 低精蛋白锌人胰岛素 每天单独注射两次 部分病人一次 或与R混合使用 酸碱度 中性纯度 单组分性状 摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 仅供皮下注射 38 作用时间 起初作用时间 1 5小时最大作用时间 4至12小时维持作用时间 24小时 39 3 30R 预混型人胰岛素 30 短效中性可溶性人胰岛素与70 中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合 酸碱度 中性纯度 单组分使用 一天注射两次性状 无色澄清溶液制剂种类 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 仅供皮下注射 40 作用时间 起初作用时间 半小时最大作用时间 2至8小时维持作用时间 24小时 41 4 50R 预混型人胰岛素 50 短效中性可溶性人胰岛素与50 中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合 酸碱度 中性纯度 单组分使用 一天注射两次性状 摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 仅供皮下注射 42 作用时间 起初作用时间 半小时最大作用时间 2至8小时维持作用时间 24小时 43 所有人胰岛素制剂均遵循以下贮存规定 1 没开封的人胰岛素2 至8 保存可达30个月 2 已开封的人胰岛素2 至8 保存可达3个月 3 室温中 25 瓶装胰岛素可保存6周 笔芯胰岛素可保存4周 44 02年 第一个人胰岛素类似物在我国上市 15分钟起效的速效胰岛素类似物 快速吸收 快速达峰 快速恢复基础状态 有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制 明显改善HbA1C水平而不增加严重的低血糖事件可餐前或餐后立即注射 均可达到良好的血糖控制 为患者提供方便灵活的注射方式 先进的胰岛素类似物 45 46 作用时间持续24小时的超长效胰岛素类似物 独特的生物学特性 模拟生理性的基础胰岛素 分泌 一天注射一次 24小时有效平稳吸收 无峰值有效降糖A1C低血糖发送率更少 47 目前有关新式胰岛素产品的研究方向 可归纳为3类 1 新的给药方式 例如 口服 吸入2 改变药物代谢机制3 改进注射手段 让使用者无痛 胰岛素最新研究与展望 48 非注射型胰岛素 口服胰岛素 国内外研究报道很多 但至今未见到应用与临床 主要原因是口服生物利用度 制剂的稳定性 质量标准等问题尚未解决 一旦成功上市将是胰岛素研究的重大突破 经肺吸入胰岛素 胰岛素吸入制剂在国外已进入第二 三期临床试验 相信在不久将来就会投入使用 49 其它非注射给药方式 口腔喷雾鼻腔给药直肠栓剂给药滴眼剂透皮或口腔粘膜给药 50 常用胰岛素治疗方案 51 单用基础胰岛素的治疗方案 包括中效或长效胰岛素口服药物失效时OAD 胰岛素治疗的首选用药使用方法 继续OAD治疗 联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为0 2单位 公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3 4天调整一次 每次调整1 4个单位直至空腹血糖达标 52 甘精胰岛素 一天一次 使用方便 1 RiddleM etal DiabetesCare2003 26 3080 6 2 Yki J rvinenH etal Diabetologia2006 49 442 51 3 BretzelRG etal Diabetes2006 55 suppl Abstract326 OR 4 JankaH etal DiabetesCare2005 28 254 9 5 RosenstockJ etal DiabetesCare2006 29 554 9 6 Yki JarvinenH etal DiabetesCare2007 30 1364 13697 StandlE etal HormMetabRes2006 38 172 1778 GersteinH etal DiabeticMedicine2006 23 736 742 HbA1c APOLLO3 LAPTOP4 TripleTherapy5 LANMET2 1098765 Treat To Target1 INITIATE6 8 61 6 96 40097 8 6 6 96 INSIGHT8 A1C 7 达标率为50 60 每天一次 安全达标 53 应用预混胰岛素的治疗方案 54 预混胰岛素的种类 预混人胰岛素30R 50R预混动物胰岛素30R预混胰岛素类似物25 30R 55 预混胰岛素的使用方法 使用方法 起始的胰岛素剂量一般为0 4 0 6U kg体重 日 按1 1的比例分配到早餐前和晚餐前 但胰岛素促泌剂应停用根据空腹血糖 早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次 每次调整的剂量为1 4单位 直到血糖达标 56 多次胰岛素注射的治疗方案 R R R N或长效 57 多次胰岛素注射治疗的适应症 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 58 多次胰岛素注射剂量调整方法 根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次 每次调整1 4单位 直到血糖达标 59 手术治疗的糖尿病人 术前3 7天改为短效或速效胰岛素治疗血糖控制在6 8mmol L 尿糖 或 尿酮体 时进行手术 注意防止低血糖术后尽快恢复进食 不能进食病人可按3 6g葡萄糖给1u胰岛素计算 使血糖控制在8 3 11 1mmol L之间 60 胰岛素注射装置 胰岛素注射笔 胰岛素笔或者特充装置 胰岛素注射器胰岛素泵 61 手臂9mm75分钟85 腹部14mm60分钟100 大腿7mm90分钟70 15mm75分钟85 23mm60分钟100 14mm90分钟70 不同胰岛素注射部位皮下组织厚度 吸收速度 吸收率 胰岛素注射部位的选择 62 注射至肌肉层的危害