基本公共卫生服务慢病管理.ppt

随州市疾病预防控制中心胡傲容2012 4 基本公共卫生服务疾病预防控制项目 慢性病 老年人 重型精神疾病患者健康管理 主要内容 慢性病 高血压糖尿病 65岁以上老年人重型精神疾病管理对象考核指标管理内容与频次内容 存在的问题 解决方法 注意事项项目实施的关键点 慢性病患者管理 慢性病患者管理 服务对象 35岁以上常住居民常住居民 居住半年以上的户籍及非户籍居民服务内容高血压 糖尿病筛查 管理率每年4次随访 规范管理率 控制率每年1次全面健康检查 控制率 慢性病患者管理 考核指标高血压 糖尿病患者健康管理率 年内已管理高血压 糖尿病人数 年内辖区内高血压 糖尿病患者总人数 100 高血压 糖尿病患者规范管理率 按照规范要求进行高血压 糖尿病患者管理的人数 年内管理高血压 糖尿病患者人数 100 管理人群血压 血糖控制率 最近一次随访血压 血糖达标人数 已管理的高血压 糖尿病人数 100 辖区内高血压患者总数估算 辖区18岁以上人口总数 18 8 常住人口总数 72 22 18 8 2000年人口普查 辖区内糖尿病患者总数估算 辖区18岁以上人口总数 2 6 常住人口总数 72 22 2 6 2000年人口普查 筛查 发现病人是前提 高血压筛查途径 35岁以上首诊测量血压制度建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群 1 父母患高血压 2 食盐摄入多的人 3 食用饱和脂肪酸 如动物脂肪 多的人 4 长期饮酒者 5 从事须高度集中注意力工作 长期精神紧张 长期受噪音等不良刺激者 6 吸烟 肥胖者 糖尿病筛查途径 65岁以上老年人体检测空腹血糖建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群 1 有糖尿病家族史 2 45岁以上 3 肥胖患者或体重超重者 4 曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女 5 平时极度缺少运动 6 空腹血糖高于5 6毫摩尔 升 7 怀孕期间曾有血糖升高 分娩后恢复正常 仍属于高危人群 筛查 发现病人是前提 如何提高慢性病管理率 提高重点人群建档率建立首诊测量血压制度 患者登记管理流程首诊测血压 登记 确诊 核对管理名单 建立健康档案 随访管理65岁以上老年人 高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖利用职工体检 宣传日活动等机会性筛查试行高血压 糖尿病报病制度 随访 规范管理是保障 频次 至少一年4次方式 家庭访视 电话追踪 预约就诊内容 测量血压 血糖并评估 危重情况转诊 2周随访症状询问体格测量现患及生活方式服药情况干预指导 服务流程 高血压患者随访流程图 服务流程 糖尿病患者随访流程图 随访中的问题 何谓随访 一年4次 多次 如何记录多次随访 如何具体干预指导 合理的干预指导是提高随访依从性 服药率 控制率的关键 解决之道 随访 因人而异 因地制宜 门诊随访 门诊就诊时对患者进行随访管理 家庭随访 有条件的社区 医生上门服务开展随访管理 电话随访 适用于能进行自我管理且随访无检查项目者 集体随访 在社区设点开展健康教育活动时集体随访 多次随访 重点记录4次 制定多次随访表格 干预与指导制定干预手册与指南 加强技能培训 防病知识 健康宣传 沟通技巧等 中国高血压防治指南 规范管理 中国糖尿病防治指南 规范管理 解决之道 健康体检 效果评价是目的 可与随访相结合包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照 居民健康健康档案管理服务规范 健康体检表 对高血压患者 建议增加眼底检查 对糖尿病患者 在每次的随访中要求检查足背动脉搏动每年1次的免费血糖检测增加为4次 注意事项 每年一次完整的体检不能自报 需要面对面询问和测量带 项目的检测要求根据各地的具体情况而定结果分析很重要科学评估防治效果的有效手段确定防治策略与实施重点的重要依据 基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图 慢性病患者管理的关键点 规范随访 有效干预提高患者依从性 与2009年规范相比 对空腹血糖的检测为最硬性要求 食盐的摄入量由定量转为定性 建议增加眼底检查 高血压患者随访服务记录表 通过随访 根据患者的症状 体征 辅助检查的结果以及服药依从性等情况 提出合理生活方式指导 用药方案或者转诊 根据中国高血压防治指南的要求 采取小剂量 长效制剂 联合用药 个体化的原则 合理用药 原发性高血压治疗方案 2型糖尿病患者随访服务记录表 9 体重明显下降 糖化血红蛋白 结合患者的病情进行检测 3个月一次 对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次 2型糖尿病患者随访服务记录表 2型糖尿病患者首选的药物是二甲双胍 如果没有禁忌症建议一直保留在治疗方案中 根据糖尿病患者的症状体征 生活方式 辅助检查 血糖控制等情况 提出合理的膳食 运动 药物或者建议转诊 型糖尿病的治疗方案 65岁以上老年人健康管理 65岁以上老年人健康管理 管理对象 辖区内65岁以上常住居民65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理 考核指标老年人健康管理率 接受健康管理人数 年内辖区内65岁及以上常住居民数 100 辖区内65岁及以上常住居民数 常住人口总数 7 2000年人口普查 服务内容 生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导频次 每年一次方式 集中或者入户询问及体检表格 老年人生活自理能力评估表健康体检表 65岁以上老年人健康管理 生活方式与健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况 体育锻炼 饮食 吸烟 饮酒 慢性疾病常见症状 既往所患疾病 治疗及目前用药和生活自理能力等情况 包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 体格检查 包括血常规 尿常规 肝功能 血清谷草转氨酶 血清谷丙转氨酶和总胆红素 肾功能 血清肌酐和血尿素氮 空腹血糖 血脂和心电图检测 新增了老年人健康状况自我评估老年人生活自理能力自我评估 辅助检查 健康指导 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理 对体检中发现有异常的老年人建议定期复查 进行健康生活方式以及疫苗接种 骨质疏松预防 防跌倒措施 意外伤害预防和自救等健康指导 告知或预约下一次健康管理服务的时间 服务流程 注意事项 新增老年人生活自理能力评估 健康体检与健康指导并重 健康体检必须有生化 心电图等指标 是慢病病人筛查的主要途径 健康指导要有针对性 老年人体格检查服务记录表 左右臂血压差别一般15 20mmHg 左臂高于右臂 重型精神疾病患者管理 重型精神疾病患者管理 服务对象1 精神分裂症2 分裂情感性障碍3 偏执性精神病4 双相情感障碍5 癫痫所致精神障碍6 精神发育迟滞伴发精神障碍 所有居住在社区 并有明确诊断的重性精神病人 重型精神疾病患者管理 考核指标重型精神疾病患者管理率 所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数 重型精神疾病患者总人数 100 重型精神疾病患者规范管理率 按照规范要求进行管理的重型精神疾病患者数 所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数 100 重型精神疾病患者稳定率 最近一次随访时分类为病情稳定的患者数 所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数 100 辖区内重型精神疾病患者总人数估算 辖区15岁以上人口总数 18 8 常住人口总数 77 1 0 1 2000年人口普查 管理要求 基础管理所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理 个案管理 中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目 的地区有条件的其他地区 基础管理 发现病人登记上报复核诊断健康档案危险评估定期随访康复指导 如何发现病人 线索调查 使用 行为异常人员线索调查问题清单 在辖区常住人口中开展线索调查充分依靠乡镇政府 街道办事处 村居委会和当地民政 残联 救助管理站等的力量 提供线索信息 如何发现病人 出院病例通知 精神病专科医院在征得患者本人 监护人或近亲属同意并签署知情同意书后 每月定期将患者 出院信息单 转至本机构所在地的精防机构 后者应每月定期将 出院信息单 转至患者居住地的县级精防机构 机构所在地的县级精防机构再由将患者信息反馈至社区卫生服务中心和乡镇卫生院 登记上报 在征得监护人同意后 将发现的线索情况填入 重性精神疾病线索调查登记表 上报县级精防机构 复核诊断 县级精防机构接到报告表后 组织诊断和复核诊断 并将诊断结果反馈给社区卫生服务中心和乡镇卫生院 建立健康档案 社区卫生服务中心和乡镇卫生院将通过线索调查和出院病例通知发现的重性精神疾病患者建立居民健康档案健康档案除个人基本信息外 还包括患者监护人姓名 监护人电话 初次发病时间 既往主要症状 既往治疗情况 最近诊断情况 最近一次治疗效果 患病对家庭社会的影响 关锁情况等 线索调查 危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象 疑似精神疾病 患者报告 诊断与诊断复核 县级精防机构 精神卫生医疗机构 社区卫生服务中心 乡镇卫生院 上级卫生行政部门 登记确诊患者 全国重性精神疾病管理治疗信息系统 六级危险性评估 0级 无符合以下1 5级中的任何行为 1级 口头威胁 喊叫 但没有打砸行为 2级 打砸行为 局限在家里 针对财物 能被劝说制止 3级 明显打砸行为 不分场合 针对财物 不能接受劝说而停止 4级 持续的打砸行为 不分场合 针对财物或人 不能接受劝说而停止 5级 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为 或者纵火 爆炸等行为 无论在家里还是公共场合 定期随访 对于纳入管理的患者 每年至少随访4次 随访的主要目的 督导患者服药 指导康复 及时发现疾病复发或加重的征兆 给予相应处置或转诊 并协助进行紧急处理 随访其他要求 随访时对患者及其家属进行健康教育 康复指导 心理支持和帮助 每年应至少进行1次躯体健康检查血压 体重 空腹血糖 血常规 转氨酶 心电图等 一般体格检查和视力 听力 活动能力等有条件的地区建议增加尿常规 血脂 眼底 便潜血 B超