失血性休克输血疗法.ppt

失血性休克输血治疗 第三军医大学大坪医院输血科陈方祥2006 12 20 一 血液基本知识二 失血性休克病理生理变化三 治疗 一 扩容治疗 二 输血治疗 一 血液基本知识 一 血液的组成 1血浆 55 60 包括水 气体 无机盐类 不含氮有机化合物 非蛋白氮 血浆蛋白质和脂类等 2血细胞 40 45 包括红细胞 白细胞 血小板等血浆部分恢复快 通过输液以及组织间液回到血管内很快恢复 血细胞成分就必须靠外来补充才能恢复 其中最多的是红细胞 占94 血小板占5 白细胞占1 一 血液基本知识 二 血液的生理特性 1血量约占体重的8 按60公斤计 约5000ml 妊娠期血量可增加23 25 2血液的比重全血 1 050 1 060 血浆 1 025 1 030 红细胞 1 0903血液的黏滞性血液的相对黏滞性为4 5 血浆为1 6 2 4 5 65 二 血液的生理特性 4血浆渗透压血浆渗透压约为313mOsm L 在37 时 其大小与0 9 NaCl溶液的渗透压相等 5血浆的pH正常人血浆的pH为7 35 7 45 6血液的功能 运输功能 维持机体内环境的相对恒定 提供反馈信息 参与体液调节 防御和保护功能 凝血与生理止血 血细胞的生成与破坏 仅红细胞与血小板 每公斤体重每天生成和破坏各占2 5 109个左右 红细胞的破坏红细胞的平均寿命为120天 血小板的破坏血小板进入血液后 只在开始两天具有生理功能 其平均寿命7 14天 其他血细胞的破坏如中粒细胞在循环血液中停留8小时左右进入组织 一般3天后将衰老死亡 8 65 RBC血型 Redbloodcellbloodgroup血型是人类血液的主要特征之一 表达了产生抗原抗体系统的遗传特征 ABO Rh血型系统是临床输血中最重要的血型系统 到目前为止已发现 种血型系统 见表 红细胞抗原血型系发现年份主要抗原已发现抗原数所在染色体ABO1900A A1 B H59MNSs1927M N S s304P1927P1 p66Rh1939D C E c e461Lutheran1945Lua Lub1519Lewis1946Lea Leb519Kell1946K k22Duffy1950FYa FYb51Kidd1951JKa JKb32Wright1953Wra Wrb2Diego1955Dia Dib2Yt1957Yta Ytb2I1960I i3 血型系发现年份主要抗原已发现抗原数所在染色体Auberger1961Au1Xg1962Xga1XScianna1962Sc1 Sc231Dombrock1965Doa Dob21 4En1965Ena1Bg1967Bga Bgb Bgc4Chido1967Cha86Coltom1967Coa Cob37Sid1967Sd3低频率组 An Bec By Bi Bx Bd Chr Dh Esp Er Gf Ht Heibel Hev Hey Hg In Jn Je Ls Li Mo Ne Or Os Ol Pt Pe Pollio Rd Re Rl Rb Sw Tr To Ts TccVg Wr Wu Wb Wd Zd Zt 高频率组 Csa Ch Cr Dr Dp En El Er Es Ge Gy Gna Hy Jo Jr Jmh Kn Kir Lan Mil McC Oca Ok Rg Sl Tc Vel Yk 摘自 肖星甫 输血技术手册 四川科学技术出版社 P 63 魏明竞 临床检验学 科学技术文献出版社 P 112 ABO血型系1 ABO血型系血清中存在着反应强的抗体 而红细胞上缺乏相应的抗原 表1ABO血型抗原抗体血型红细胞抗原血清抗体A型A抗 BB型B抗 AO型无抗 A 抗 BAB型A和B无紧急情况下O型RBC AB型血浆可输给任何ABO血型的病人 ABO血型系亚型 A1 A2 A1B A2B 12 65 2 ABO血型的遗传表 2 ABO血型的遗传父母血型子女有的血型子女没有的血型O OOABABO AO ABABO BO BAABO ABA BOABA AA OBABA BA B O ABA ABA BABOB BB OAABB ABB AB AOAB ABA B ABO Rh血型系 可能是红细胞血型系中最复杂的一种 至今已发现Rh血型系的抗原有40多个 临床意义较大的抗原有五个 即D C E c和e抗原 相应的抗体 为抗 D 抗 C 抗 E 抗 c和抗 e 临床上常以红细胞上含有D抗原的称为Rh阳性 Rh抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生 受血者血浆中如含有Rh抗体 在输入含相应抗原的血液后 将引起严重的溶血性输血反应 IgG类的Rh抗体 能通过胎盘 可破坏胎儿有相应抗原的红细胞 引起新生儿溶血病 我国汉族人的Rh表型频率依此为 Rh阳性CCDee42 74 CcDE34 91 ccDE11 99 CcDee8 77 CCDE0 92 ccDee0 33 合计 99 66 Rh阴性ccdee0 20 Ccdee0 08 ccdE0 03 CCdE0 03 0 34 二 白细胞血型白细胞血型 人类白细胞抗原 Humanleukocyteantigen HLA 是一种存在于白细胞膜上并与其他器官组织细胞共有的抗原 是引起器官移植排斥反应的主要抗原 又称组织相容性抗原 histocompatibilityleukocyteantigen 它是一群糖蛋白分子 三 血小板血型血小板血型 血小板除含有许多红细胞所含有的抗原外 还有它特有的血小板抗原系统 Duzo Zw Ko P1 Bak Lek Yuk等 上述血细胞抗原系统的表现型达1017种以上 这就意味着输注异体血可能作为免疫原使机体产生抗体 导致输血不良反应或输注无效 甚至危及生命 这也是提倡成分输血的理论基础 按照病人需要什么 补充什么 以减少不良反应 二 失血性休克病理生理变化 一 失血量估计和休克分度1正常人血容量为70 80ml kg 70kg男性血容量约为5000ml 临床症状取决于失血量和速度 失血量 15 血容量 心率 无休克症状 20 早期休克 1000 1200ml 30 明显休克 1500 1800ml 40 重度休克 2000 2400ml 大量出血 数小时内失血量 40 血容量 诊断的难点在于发现早期 代偿期 休克症状 治疗的关键在于及时扩容 而不是输血 二 失血早期血常规的判断 受到以下因素影响 血常规可能变化不大1 失血早期血液未稀释 Hb和Hct可正常 2 大量输液扩容之后 血液稀释 RBC可能被过度稀释 血常规检查结果要结合临床作具体分析 当失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙 使血液浓缩 此时检查结果与实际病情不符 此时病人血常规可能变化不大 但是病人可能已有明显低容量休克表现 18 65 三 失血后的代偿与体液转移 1 血液重新分布 血流转向心 脑等重要器官 维持血压和保证心 脑供血 但是肾缺血时间过长 容易引起急性肾衰 2 组织间液迅速向血管内转移 自身输液 失血1000ml 120ml h 失血2000ml 500 1000ml h 3 组织间液向细胞内转移 这种转移与细胞膜Na K ATP酶活性 有关 急性失血不但血容量 而且组织间液容量也 如果不补充晶体盐溶液 将会造成严重后果 输血量与凝血因子残留量 四 失血后贫血代偿机制 心肺功能正常时从三个方面代偿 1 氧摄取率增加 正常人有70 的氧未利用 在机体需要时才被利用 2 心输出量增加 心储备力好的可增加5倍 3 氧离解曲线右移 Hb 90g L时 开始右移 Hb 65g L时 明显右移 有利于组织供氧 但是 有心脏病者对贫血的耐受力差 要注意及时纠正贫血 22 65 五 失血性休克转归 1 及时补液 迅速止血 纠正 恢复2 没能及时纠正 低血容量休克 恶化3 大量补液 输血 组织损伤等可能出现 低温 DIC 凝血病 血小板减少症低纤维蛋白血症等 急性失血转归 Carson等观察125例手术病人 发现有两个重要因素与死亡率有关 一个是术前血红蛋白浓度 一个是术中出血量 如果术前血红蛋白能维持在8g dl以上 术中尽量减少出血量 就可以提高治愈率 降低死亡率 TableIPreoperativeHaemoglobinandOperativeMortality Preoperativehaemoglobin g dl 0 6 06 1 8 08 1 10 10Proportionssignificantlydifferent 2 34 df 3 p 0 001 Proportionwhodiedbyendofhospitalstay 8 13 61 5 3 9 33 3 0 18 0 6 85 7 1 26 65 TableIIOperativebloodlossandMortality Bloodloss ml 500500 2000 2000Proportionssignificantlydifferent 2 7 7 df 2 p 0 02 Proportionwhodiedbyendofhospitalstay 6 75 8 6 36 16 7 3 7 42 9 三 治疗 一 扩容治疗1首批晶体液扩容早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键 对于失血性休克补充血容量和组织间液都很重要 经验证明首批扩容晶体液较好 用量为失血量的3 4倍 首批2000ml林格氏乳酸钠液被常规选用 见表4 1 28 65 首批2000ml林格氏乳酸钠液20min内输入后的反应 2 胶体液扩容 人造胶体液 血浆代用品 代血浆 右旋糖酐 中分子 低分子 明胶制剂 琥珀酰明胶 佳乐施 血定安 脲联明胶 海脉素 血代 菲克血隆 羟乙基淀粉 706代血浆 贺斯 血浆蛋白制品 白蛋白 FPP 血浆 不宜作扩容剂 未充分补充晶体液之前 不宜补充胶体液 有些胶体液的COP 血浆 把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容 加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等 大分子扩容 小分子利尿 医生误认为血容量已补足 失血量30 血容量 加用胶体液 晶 与 胶 的比例 2 1或3 1 可达4 1 二 输血 1 输血指征 传统输血标准 10 30 100g L Hct 0 30 从1941年提出后被广泛认同 作为输血标准 近年来认为 如无心肺疾病 大多数100g L左右的病人围手术期不必输血 输血对急性失血者的意义 心肺功能正常 机体对贫血耐受力很强 代偿机制有三方面 氧吸取率 正常人静息时有70 的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率 被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半 由于摄取率 氧耗量维持恒定 心输出量 心脏贮备力好的贫血病人 心输出量可增加5倍 急性贫血时 最初心输出量的增加靠心率 血容量补足后 心肌收缩力 每搏输出量 血液稀释 血粘度 外周血管阻力 心输出量 氧离曲线右移Hb 90 100g L开始右移Hb 65g L明显右移 有利于组织摄氧 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差 严重创伤或感染代谢率 氧耗量 耐受力 外科输血的目的最重要的是尽早纠正血容量 也要正确纠正血液成分的缺乏 失血性休克抢救能否成功取决于是否能早期恢复血容量 血流量和氧运输量 国家规定标准 临床输血技术规范 一 手术及创伤输血 1红细胞 Hb 100g L 不输血Hb 70g L 输血70 100g L根据贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 2血小板 100 109 L 不输 50 109 L 可输 50 100 109 L之间根据有无自发性出血或伤口渗血决定 当术中有不可控制渗血 或有血小板功能低下等 要输 3血浆 FFP 用于凝血因子缺乏 PT APTT 1 5N 创面渗血 术中大量库存全血或浓缩红细胞 相当于自身血量 有凝血功能障碍者 要输 4凝血因子 FI 1 0g L时 要补充FFP或冷沉淀 国家规定标准 临床输血技术规范 二 内科输血 1红细胞 对于慢性贫血病人 Hb 60g L 或Hct 20 输血2血小板 Plt 10 50 109 L 根据出血情况决定输注3FFP 各种原因引起多种凝血因子 FII 或抗AT III 缺乏 伴有出血时 可输注10 15ml kg 32 65 有一组病例观察报道 两组选择性手术前Hb术后死亡率组I 60g 100g L5 组II 100g L 4 2 无显著性差异 因此 1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到Hb80g L 一般认为 输血指征应该根据贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高 病人的年龄等因素综合考虑 有心脏病或有低氧血症的病人 维持Hb100g L以上比较合适 34 65 2 输血的选择 1红细胞制品 4 2 保存 冰冻除外2血小板制品 22 2 保存3白细胞制品 22 2 保存4血浆 20 以下保存5凝血因子 如CRYO 20 以下保存35 65 对于失血性休克治疗 1首先输液2判断病人目前主要缺什么 容量问题 细胞成分 凝血因子 3及时作相关检查 指导治疗 血常规 凝血象 心电监护等 Increasingsufficiencythroughenhancedproductivity 2 3Transfusiondosesperdonation flexibilitytotailor optimizedonationoutcomes ThePETRBCprocessissimple 1 AddRiboflavin 2 Illuminate 60min 3 AddstoragesolutionReadytostore transfuse Riboflavin normalsaline pRBC Preparationfromwholebloodcollection 常用红细胞制品 浓缩红细胞 MAP红细胞混悬液 洗涤红细胞 照射红细胞 每单位200ml 4 2 保存 冰冻红细胞 用于特殊情况 39 65 3 输血治疗 初期处理 晶体液 胶体液 RBC制品 恢复血容量 维持携氧功能 大量输注后 血液稀释 低温 酸中毒 休克 肝功能损害 凝血因子和血小板的消耗 凝血功能紊乱 DIC 广泛出血 监测 Plt Hb RBC Hct等血常规指标 PT APTT Fib 等凝血象指标 神志口渴皮肤粘膜颜色 温度脉搏血压尿量 3 输血治疗 纠正凝血功能紊乱 PT或APTT 对照值的1 5倍 或Fib 1 0g L应该快速输注FFP10 15ml kg 按50 算补充500 750ml 以达到止血目的 41 65 病例介绍 例1 男 65岁 281596 2002 8 28 10 10 因大便带血1月 加重4天入院 诊断为直肠癌 于9月3日手术切除术 术中用红细胞制品1800ml 术后第二天因凝血功能不好 贫血等 继续选用红细胞 血小板 血浆等血液成分 凝血功能改善 贫血纠正 康复出院 下表为检查结果动态观察记录 检查结果 时间RBCPltFFPCRYONLMonWBCRBCHbHctPltPTTTAPTTFib8 29683026 74 081243719511 316 632 03 489 3 140080020U821811 41 9860182659 3 20 30800120088126 71 42391282326 435 21270 39 3 22 00881029 62 63662368335 836 1002 89 4 1 0080010U40020U861225 81 92521727516 723 1003 89 4 4 30120010U841414 41 77461565920 226 1002 99 4 7 00918110 02 64772355919 11549 43 49 5 40085262609 7 78243609 12 40075223689 17 400872809618 134 310 833 24 49 27 9434212210 7 76248 23 94119365195发血记录 RBC 5400Plt 400ml FFP 2400Cryo 40U 共计 8400ml 10 9痊愈出院 四 浓缩血小板输注 ABO型相同 特点 用细胞分离机单采技术 由单个供血者循环血液中采集 1 1011 袋 作用 止血 适应症 血小板功能障碍引起的出血 血小板减少引起的出血 血小板 20 109 L自发性出血血小板20 50 109 L常无自发性出血但不宜手术血小板50 80 109 L应备有血小板 术中有异常出血应输血小板 血小板 100 109 L不需输血小板 ThePETplateletprocessissimple 1 AddRiboflavin 2 Illuminatefor4 8minutes 3 Readytostore transfuse Collectplatelet 用下面这张图小结输血选择 五 血浆的输注 ABO型相同或相容 围手术期的输血及血浆代用品的应用问题 另有专题讨论 1 生理需要量 4ml Kg 第一小时2ml Kg 第二小时1ml Kg 第二小时后每小时禁食需要量手术时间X生理需要量2 失血量估计或测量3 第三间隙需要量4 8ml Kg h 手术 此处仅重点讨论凝血因子的补