健康评估意识障碍(护理专科).ppt

常见症状 意识障碍的评估 意识障碍 disturbanceofconsciousness 是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态 表现程度 1 嗜睡2 意识模糊3 昏睡4 昏迷5 谵妄 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 开关 系统 包括经典的感觉传导径路 特异性上行投射系统 及脑干网状结构 非特异性上行投射系统 可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性 使机体处于觉醒状态 意识 意识内容 大脑皮质功能活动 记忆 思维 理解 定向和情感等精神活动 通过视 听 语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力 在意识觉醒状态下产生 内感觉冲动 外感觉冲动 脑干网状结构 丘脑 大脑皮层 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害 均可发生意识障碍 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 1 感染性因素 颅内感染 脑炎 脑膜炎 脑型疟疾等全身严重感染 中毒性菌痢 败血症 伤寒 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 2 非感染性因素 颅脑疾病 脑血管疾病 脑肿瘤 外伤 癫痫内分泌与代谢障碍 酮症 肝性脑病 肺性脑病 尿毒症 低血糖等心血管疾病 重度休克 严重心律失常引起的Adams stokes中毒 各种化学毒品和药品物理损伤 电击 中暑 淹溺等水 电解质平衡紊乱 稀释性低钠血症 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 1 临床评定 根据病人的语言反应 对答是否切题 对疼痛刺激的反应 肢体活动 瞳孔大小及对光反应 角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度 2 量表评定 利用格拉斯哥昏迷评分表 GlasgowComaScale GCS 对意识障碍的程度进行观察与测定 主要依据对睁眼 言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估 确定意识障碍及其程度 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 Glasgow昏迷评分量表 格拉斯哥昏迷评分表 成人用 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反 将表中各项目所得分值相加求其总分 GCS总分范围为3 15分 14 15分为正常 8 13分表示患者已有程度不等的意识障碍 7分以下为昏迷 3分以下为深度昏迷 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表 成人用 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反 嗜睡 最轻意识障碍 病理性倦睡 持续睡眠 可被唤醒 并能正确回答问题 做出各种反应 刺激除去后又再入睡 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表 成人用 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反 意识模糊 比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍 时间 地点 人物 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表 成人用 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反 昏睡 接近不省人事 强刺激可被唤醒 但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无应 对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射可存在 对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动 全身肌肉松弛 对各种刺激均无反应 深 浅反射均消失 4 昏迷 coma 按程度分为三个阶段 stokes 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表 成人用 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反 谵妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 意识清晰度下降 定向力障碍 感觉错乱 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱谵妄可发生于急性感染的发热期 也可见于某些药物中毒 肝性脑病和中枢神经系统疾病等 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表 成人用 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反 6 伴瞳孔散大 见于颠茄类 酒精 氰化物中毒及癫痫 低血糖状态 伴随症状 1 伴持续高热 先发热后意识障碍者 见于重症感染疾病 先有意识障碍后有发热 见于脑出血 蛛网膜下腔出血等 2 伴抽搐 见于癫痫持续状态 尿毒症 脑炎 3 伴高血压 见于高血压脑病 脑出血 子痫 4 伴心动过缓 见于房室传导阻滞 颅内高压等 5 伴呼吸缓慢 瞳孔缩小 见于吗啡 巴比妥类药物 有机磷农药中毒 意识障碍对机体的影响 咳嗽 吞咽反射减弱或消失 不能经口进食 不能控制排便 排尿 无自主运动 感知能力 环境识别能力改变 易受伤害 生活处理能力改变 肢体挛缩 畸形 压疮 结膜炎 角膜炎 角膜溃疡 口腔炎 营养不良 肺部炎症 压疮 尿路感染 家庭压力 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表 成人用 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反 1 查询意识障碍的相关病因及诱因 2 确定意识障碍的程度及进展 按照格拉斯哥昏迷评分表 GlasgowComaScale GCS GCS总分为3 15 14 15分为正常 8 13分示意识障碍 7分为浅昏迷 3分为深昏迷 评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主 以其最佳反应记分 可将三项绘制成三条横向曲线表示进展程度 如总分值减少 曲线下降 提示病人意识状态恶化 病情趋向严重 总分值增加 意识曲线上升 提示意识情况好转 病情趋于缓和 注意评估病人的反应时 必须以其最佳反应计分 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表 成人用 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反 3 注意生命体征的变化 4 意识障碍对人体功能性健康形态的影响 有无口腔炎 角膜炎 结膜炎 角膜溃疡 压疮等营养与代谢形态的改变 有无肌肉萎缩 关节僵硬 肢体畸形所致的活动与运动形态的改变 有无排便 排尿失禁等排泄形态的改变 有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改变 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表 成人用 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反 5 诊疗及护理经过 是否作过必要的辅助检查以明确诊断 脑电图检查 必要时通过简单计算 并结合试验检查 如痛觉试验 角膜反射 瞳孔对光反射 腱反射等 病理反射等评估病人意识障碍程度 头部CT MRI检查 脑脊液 血液等实验室检查等 消除脑水肿 保持呼吸道通畅 给氧 留置导尿管 抗感染 防止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等 意识障碍 定义 病因 病机 临床表现 问诊要点 护理诊断 格拉斯哥昏迷评分表 成人用 量表的使用 GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼 言语反应和运动反 1 急性意识障碍与颅内高压 脑出血有关 2 清理呼吸道无效与脑功能障碍有关 3 营养失调 低于机体需要量与脑功能障碍不能正常进食有关 4 皮肤完整性受损的危险 与脑功能障碍所致的排尿 排便失禁有关 5 有感染的危险 与脑功能障碍所致的咳嗽 吞咽减弱有关 6 有窒息的危险 与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关 7 有废用综合征的危险 与脑功能障碍自主运动丧失有关 本次课要求大家熟练掌握Glasgow昏迷评分方法 要能正确判断被评估者的意识状态 熟悉意识障碍的护理评估和护理诊断 课后小结 一 名词解释意识模糊二 填空题意识障碍由轻到重依次分为 达标测试 三 选择题 1 不属于生命体征范畴的是 A 血压B 脉搏C 意识D 体温E 呼吸2 患者意识模糊伴知觉障碍 精神运动性兴奋 定向力消失 意识障碍属 A 谵妄状态B 昏睡状态C 意识模糊D 嗜睡状态E 浅昏迷状态3 病人沉睡 不易唤醒 经压眶上神经 摇动身体等刺激可被唤醒 但很快又入睡 答非所问 该病人处于意识障碍 A 嗜睡B 意识模糊C 昏睡D 浅昏迷E 深昏迷 达标测试 4 患者意识模糊伴知觉障碍 将输液管当作 蛇 而惊叫 其意识障碍属于 A 嗜睡B 意识模糊C 昏睡状态D 谵妄状态E 浅昏迷5 意识模糊可无A 错觉 幻觉B 醒时反应迟钝C 醒时答话含糊不清D 定向力丧失 乱语躁动E 大小便失禁6 嗜睡与昏睡的主要鉴别点 A 是否可被唤醒B 对外界的反应性是否存在C 反射是否存在D 醒后回答问题是否正确E 意识是否模糊7 昏睡与昏迷的主要鉴别点 A 是否可被唤醒B 对外界的反应性是否存在C 反射是否存在D 醒后回答问题是否正确E 意识是否模糊 达标测试 谢谢 阿斯综合征 Adams Stokes综合征 即心源性脑缺血综合征 是指突然发作的严重的 致命性的缓慢性和快速性心律失常 引起心排出量在短时间内锐减 产生严重脑缺血 神志丧失和晕厥等症状 不活动肢体或活动减少就会继发引起进一步的功能障碍 比如关节如果1 2周不动 很有可能就会发生关节的挛缩或僵硬 恢复起来就需要1 2个月 由于太阳辐射或强烈的热辐射线直接作用于头部 使颅内温度增高 脑膜和脑组织充血而引起的一种急性神经系统功能障碍 患者表现为头晕 头痛 眼花 耳鸣 恶心 呕吐 全身皮肤发红 口渴 小便增多 脉快而弱 体温达40 以上 最后神志不清 昏迷而死亡 应立即将患者移到阴凉处 注射强心剂和大量葡萄糖生理盐水 头部冷敷 预防措施应着重遮挡太阳辐射及热辐射 水钠在体内潴留 但水多于钠 总体钠可以正常或