中医执业医师资格考试病案汇总之胁痛

中医执业医师资格考试病案汇总之胁痛中医执业医师资格考试病案汇总之胁痛 第一站 病案书写 60 分钟 李 男 45 岁 职员 2002 02 12 初诊 既往有乙型肝炎病史三年 半年前因丧偶 一直郁郁寡欢 近五个月来反复肝区胀痛 疼痛每因情志变化而增减 部位走窜不定 因 工作忙 未予诊治 近二周来肝区胀痛加重 伴乏力 饮食减少 嗳气频作 遂来就诊 查见 T 36 P 80 次 分 R 18 次 分 Bp 120 75mmHg 神志清 体态偏瘦 舌质 淡红 苔薄 脉弦 肝肋下 2Cm 质中光滑 轻压痛 肝区叩痛 未见其他阳性体征 实验室检查 HBsAg 肝功能 谷丙转氨酶 ALT 75IU L 0 60 IU L 谷草转 氨酶 AST 62 IU L 0 50 IU L 总胆红素 SB 正常 反复肝区胀痛 5 个月 加重二周 辨病辨证依据 患者近来因情志刺激 肝气失于条达 阻于胁络 而成胁痛 气属无 形 时聚时散 聚散无常 故疼痛走窜不定 情志变化与气之郁结关系密切 故疼痛随情 志变化而有所增减 肝气横逆 易犯脾胃 故食少嗳气 脉弦为肝郁之象 西医诊断依据 1 既往有乙型肝炎病史三年 2 有肝区胀痛 乏力 饮食减少症状 3 肝功能 谷丙转氨酶 ALT 75IU L 谷草转氨酶 AST 62 IU L 总胆红素 SB 正常 HBsAg 入院诊断 中医诊断 胁痛 肝气郁结 西医诊断 乙型病毒性肝炎 治则 疏肝理气 方药 柴胡疏肝散加减 柴胡 6g 香附 9g 枳壳 9g 陈皮 6g 川芎 12g 白芍 15g 垂盆草 15g 郁金 12g 青皮 9g 甘草 3g 第二站 病案书写 60 分钟 曹 女 38 干部 2002 03 19 初诊 平素嗜好高粱厚味 今中午在酒店暴饮暴食 后三小时出现腹痛 开始时疼痛主要在上腹部 后逐渐转移至右上腹 疼痛放射至右肩背 部 刻下右上腹疼痛 2 小时 发热 伴纳呆 口苦 恶心呕吐 溲黄 遂来诊 查见 T 39 P 96 次 分 R 20 次 分 Bp 130 80mmHg 神志清 体态偏胖 舌质红 苔黄 腻 脉弦滑数 右上腹胆囊区明显触痛和肌卫 莫菲氏征 未见其他阳性体征 实验 室检查 血常规 WBC 12 3 10 L N 90 血淀粉酶正常 尿淀粉酶正常 主诉 右上腹疼痛 2 小时 伴纳呆 口苦 恶心呕吐 辨病辨证依据 患者平素嗜好高粱厚味 致脾胃运化失职 内生湿热 蕴结肝胆 肝 络失和 胆不疏泄 导致胁痛 湿热中阻 升降失常 故口苦纳呆 恶心呕吐 湿热交蒸 胆汁不循常道而外溢 故溲黄 舌质红 苔黄腻 脉弦滑数均是肝胆湿热之征 西医诊断依据 1 发病前有暴饮暴食史 2 右上腹疼痛 有疼痛发射至右肩背部 发热 纳呆 恶心呕吐 口苦 尿黄 3 体检 右上腹胆囊区明显触痛和肌卫 莫菲氏征 4 实验室检查 血常规 WBC 12 3 10 L N 90 血淀粉酶正常 尿淀粉酶正常 入院诊断 中医诊断 胁痛 肝胆湿热 西医诊断 胆囊炎 治则 清热利湿 方药 龙胆泻肝汤加减 龙胆草 3g 山栀 12g 黄芩 12g 木通 3g 车前子包 30g 泽泻 15g 郁金 12g 青皮 9g 茵陈 30g 黄柏 15g 金钱草 15g 六曲 9g 水煎服 第三站 病案书写 60 分钟 黄 男 52 岁 职员 2002 03 22 初诊 发现 HBsAg 阳性史十年 因无不适症状 故未作进一步检查 一个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛 悠悠不休 遇劳加重 未予 诊治 近一周来上述症状加重 且自觉倦怠乏力 口干咽燥 心中烦热 头晕目眩 遂来 诊 查见 T 36 5 P 72 次 分 R 18 次 分 Bp 120 70mmHg 神志清 中等体形 舌质红 苔少 脉弦细 肝区叩痛 未见其他阳性体征 实验室检查 肝功能 谷丙 转氨酶 ALT 152IU L 0 60 IU L 谷草转氨酶 AST 128 IU L 0 50 IU L 总胆 红素 SB 16umoI L 3 4 22 umoI L HBVM 乙肝病原学检查 HBsAg HBeAg 抗 HBc B 超 慢性肝损 主诉 胁痛一个月 加重二周 辨病辨证依据 年老体虚 精血亏损 肝阴不足 又兼肝郁化热 耗伤肝阴 不能濡 养肝络 故而胁痛 胁肋隐痛 悠悠不休 遇劳加重 为阴虚胁痛之特征 阴虚易生内热 故口干咽燥 心中烦热 精血亏虚 不能上荣 故头晕目眩 肝木乘土 脾失健运 四肢 筋骨失于濡养 故倦怠乏力 舌质红 苔少 脉弦细 均为阴虚内热之象 西医诊断依据 1 发现 HBsAg 阳性史十年 2 胁痛 乏力 头晕目眩 心烦 口干咽燥 3 肝功能 谷丙转氨酶 ALT 152IU L 0 60 IU L 谷草转氨酶 AST 128 IU L 0 50 IU L 总胆红素 SB 16umoI L 3 4 22 umoI L 4 HBVM 乙肝病原学检查 HBsAg HBeAg 抗 HBc 5 B 超 肝损 入院诊断 中医诊断 胁痛 肝阴不足 西医诊