外伤急救流程课鉴.ppt

创伤急危重病人抢救流程 景德镇市第一医院 一 创伤急重病例概述 创伤的含义 广义是指人体受到外界某些物理性 如机械力 高热 电击等 化学性 如强酸 强碱及糜烂性毒物等 或生物性 如虫 蛇 狂犬的咬蛰等 致伤因素作用后引起的组织结构的破坏 狭义是指机械力能量传给人体后所造成的机体结构完整性的破坏 一 创伤急重病例概述 创伤被称为现代文明的 孪生兄弟 美国20世纪初创伤是第七位死因 60年代跃升为第四位 我国1957年创伤为第九位死因 1995年就升至第四位 以交通事故为例 1951年 2001年 年死亡人数由852人增至106367人 年受伤人数由5159人增至549051人 汽车诞生100多年来 全世界因车祸而伤亡的人数超过了4亿 5亿 创伤是现代社会中一种重要的疾病 对社会安定和经济的发展有相当大的影响 因此 应当给予足够的重视 二 创伤急重病例分类 1 按伤口是否开放分类 1 开放性创伤 擦伤 撕裂伤 切伤和砍伤 刺伤等 2 闭合性创伤 挫伤 挤压伤 扭伤 震荡伤 关节脱位或半脱位 闭合性骨折 闭合性内脏伤 2 按致伤部位分类 1 颅脑伤 2 颌面颈部伤 3 胸部伤 4 腹部伤 5 骨盆伤 6 脊柱脊髓伤 7 四肢伤 二 创伤急重病例分类 二 创伤急重病例分类 3 按致伤因子分类 1 冷武 兵 器伤 2 火器伤 3 烧伤 4 冻伤 5 冲击伤 6 化学伤 7 放射伤 8 复合伤 3 三 创伤的病理生理 1 炎症与免疫反应 2 神经内分泌系统反应 3 主要脏器的功能变化 4 代谢变化 3 四 创伤急重病例现场分拣步骤 第一步 检查生命体征和意识状态 格拉斯哥 GCS 评分 13 或收缩压 SBP 90mmHg或每分钟呼吸次数R 10或 29 RTS评分 11 3 一 格拉斯哥昏迷评分 GCS 一 睁眼 4分 4 自发睁眼 3 语言吩咐睁眼 2 疼痛刺激睁眼1 无睁眼 二 语言 5分 5 正常交谈 4 言语错乱 3 只能说出 不适当 单词 2 只能发音 1 不能发音 三 运动 6分 6 按吩咐动作 5 对疼痛刺激定位反应 4 对疼痛刺激屈曲反应 3 异常屈曲 去皮层状态 2 异常伸展 去脑状态 1 无反应 3 一 格拉斯哥昏迷评分 GCS 轻度昏迷 13分到14分 中度昏迷 9分到12分 重度昏迷 3分到8分 3 二 改良的创伤记分RTS RTS是GOS 收缩压SBP和呼吸频率RR三项指标权重后的代数和 RTS 0 9368VGOS 0 7326VSBP 0 2908VRR 3 二 改良的创伤记分RTS GCSSBP mmHg RR minV13 15 8910 2949 1276 89 2936 850 756 924 51 491 513000RTS分与预后呈负相关 四 创伤急重病例现场分拣步骤 第二步 评价受伤部位胸 腹 头 颈 腹股沟穿通伤 连枷胸 两个以上长骨近端骨折 合并烧伤 15 面部或气道烧伤 骨盆骨折 肢体瘫痪 踝和腕以上截肢 四 创伤急重病例现场分拣步骤 第三步 评价受伤状况从车辆中抛出 从2M高空坠落 交通事故时有翻滚 高速车辆碰撞时 初速 65km h 车辆变形 50cm 行人被抛掷或碾压过 四 创伤急重病例现场分拣步骤 第四步 了解伤前健康状态年龄 5岁或 55岁 有心脏和呼吸系统疾病 服药期间的精神病 使用胰岛素的糖尿病 肝硬化 恶性肿瘤 肥胖及凝血障碍 四 创伤急重病例现场分拣步骤 有上述情况转送创伤中心无上述情况 医疗观察 再评估 五 外伤急危重病人抢救流程 急救患者就诊 初步判断病情 重症监护 初步抢救治疗 开通静脉通道 吸氧 按病种进行常规抢救措施等 同陪人交待病情及签危重通知单 记录 医生记录抢救病历 护士记录抢救项目清单 五 外伤急危重病人抢救流程 进一步抢救或收入病房 请当天二线班会诊或相关专科 伤情较重 观察病情 化验单 影象检查结果进一步评估 六 急救通则 FistAid 一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者 第一步 紧急评估 判断患者有无危及生命的情况A 有无气道阻塞B 有无呼吸 呼吸频率和程度C 有无体表大量血D 有无脉搏 循环是否充分E 神志是否清楚 六 急救通则 FistAid 第二步 立即解除危及生命的情况气道阻塞 清除气道血块和异物开放气道并保持气道通畅 大管径管吸痰呼吸异常 气管切开或气管插管呼之无反应 无脉搏 心肺复苏重要大出血 立即对外表能控制的大出血进行止血 压迫 结扎 包扎 六 急救通则 FistAid 第三步 次级评估判断是否有严重或者其他紧急情况1 简要 迅速系统的病史了解和体格检查2 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 六 急救通则 FistAid 第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题A 固定重要部位的骨折B 建立静脉通道 对危重则需立即建立深静脉通道C 吸氧 通常需要大流量 目标是保持血氧饱和度95 以上D 抗休克 见休克抢救流程 E 纠正呼吸 循环 代谢内分泌紊乱 六 急救通则 FistAid 第五步 主要的一般处理 体位 通常需要卧床休息仰卧位 面向一侧可以防止误吸或窒息 监护 进一步监护心电 血压 脉搏 呼吸和血氧饱和度 必要时导尿测出入量 生命体征 力争保持在理想状态 血压90 160 60 100mmHg 心率60 100次 分 呼吸12 25次 分 血氧饱和度 95 如为感染性疾病 治疗严重感染 处理广泛的软组织损伤 治疗其他的特殊急症问题 六 急救通则 FistAid 寻求完整 全面的资料 包括病史 选择适当的进一步诊断性治疗试验和其他辅助检查以明确诊断 正确确定去向 例如 是否住院 去ICU 留院短暂观察或回家 完整记录 充分反映病人抢救 治疗和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求 七 急危重症 休克 休克的定义 根据Fink的定义 休克是指 全身灌注异常导致的以广泛细胞缺氧及重要器官功能障碍为特征的临床综合征 对于临床医生而言 休克是有效组织灌注显著且普遍降低 导致可逆性细胞损伤 若组织灌注不足持续存在 细胞损伤将进入不可逆状态 休克的典型临床表现为 动脉低血压 心动过速 呼吸急促 意识障碍及尿量减少 七 急危重症 休克 休克时血压的改变收缩压 90mmHg和 或 脉压差 30mmHg 八 抢救休克的流程 一 卧床休息 头低位 开放气道并保持通畅 必要时气管插管建立大静脉通道 紧急配血备血大流量吸氧 保持血氧饱和度95 以上监护心电 血压 脉搏 呼吸和血氧饱和度等留置导尿 中心静脉置管测中心静脉压 CVP 记每小时出入量 特别是尿量 镇静 地西泮5 10mg或劳拉西泮1 2mg肌肉注射或静脉注射如果有明显的体表出血尽早外科止血 以直接压迫为主 八 抢救休克的流程 二 初步容量复苏 血流动力学不稳者 双通路输液 快速输液20 40ml kg等渗晶体液 如林格液或生理盐水 及胶体液 低分子右旋糖感酐或羟基淀粉 100 250ml 5 10min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药 收缩压70 100mmHg多巴胺2 5 20微克 kg min收缩压 70mmHg去甲肾上腺素0 5 30微克 kg min纠正酸中毒 机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100 250ml静脉滴注 八 抢救休克的流程 三 评估休克情况 血压 体位性 低血压 脉压 心率 多增快皮肤表现 苍白 灰暗 出汗 瘀斑体温 高于或低于正常呼吸 早期增快 晚期呼吸衰竭肺部罗音粉红色泡沫痰肾脏 少尿代谢改变 早期呼吸性碱中毒 后期代谢性酸中毒神志 不同程度改变头部 脊柱外伤史可能过敏原接触史血常规 电解质异常心电图 心肌标志物异常 八 抢救休克的流程 四 休克的病因诊断及治疗 一 休克的病因诊断 心源性休克 心肌性 药物性 机械性 心率失常性 低血容量性休克 出血性 体液缺乏 间质液体重新分布 血管容量增加 心外梗阻性休克 舒张期充盈异常 如张力性气胸 哮喘 胸腔内肿瘤致梗阻等 分布性休克 包括 脓毒 感染 性休克 过敏性休克 神经源性休克 内分泌性休克 药物中毒性 二 感染性休克的抢救 积极复苏 加强气道管理 吸氧稳定血流动力学状态 每5 10分钟快速输入晶体液500ml 儿童20ml kg 共4 6L 儿童60ml kg 如血红蛋白 7 10g dl考虑输血正性肌理力药 多巴胺5 20微克 kg min 血压仍低则去甲肾上腺素8 20微克静脉注射 继以2 4微克 min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上清除感染源 如脓肿等尽早经验性抗生素治疗纠正酸中毒DIC 冷冻血浆15 20ml kg 维持凝血时间在正常1 5 2倍 输Plt肾上腺皮质的功能不全 氢化可的松 九 创伤危急症的抢救的结束语 创伤危