抗心律失常药物治疗.ppt

抗心律失常药物试验 CAST 心律失常抑制试验 CardiacArrhythmiaSuppressionTrial CAST NHLBI试验开始于1987年6月假设 心肌梗死后患者使用抗心律失常药物抑制无症状或者轻微症状的室性心律失常 将降低患者的心律失常死亡率 CAST入选标准 在6天至2年间发生心肌梗死左室射血分数 40 室性早搏 6个 小时 但每个室性心动过速不超过15个心搏或者心室率 120次 分室性早搏可被恩卡尼 氟卡尼或莫雷西嗪所控制 CAST I 随机化患者 n 1498 安慰剂组 n 743 恩卡尼或氟卡尼组 n 755 63例死亡 60 26例死亡 21 心源性死亡 平均14月时随访 CAST I EchtDS N EnglJMed1991 324 781 788 心肌梗死后患者使用安慰剂与使用恩卡尼或氟卡尼治疗后预后比较 80 85 90 95 100 0 91 182 273 364 455 随机化后天数 无事件患者数 安慰剂组 n 743 恩卡尼或氟卡尼组 n 755 P 0 001 6 奎尼丁致心律失常 GremillionST In ImplantableCardioverterDefibrillators SeriesinInterventionalCardiology1993 185 204 CAST II莫雷西嗪不优于安慰剂组 CAST IIInvestigators NEnglJMed1992 327 227 233 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 年份 校正P 0 40 生存率 安慰剂 莫雷西嗪 危险患者数 生存率 8 CAST 结论 心肌梗死后患者使用恩卡尼或氟卡尼治疗无症状或者轻微症状的室性心律失常 增加死亡率 抗心律失常药物致心律失常作用有时可能较晚发生 CASCADE试验 传统疗法与胺碘酮治疗心脏骤停疗效评价 西雅图 院外心室颤动 心脏骤停不伴有Q波心肌梗死 随机化 经验性给予胺碘酮 在电生理检查或者在动态心电图指导下给予 传统的 抗心律失常药物 终点 因心室颤动而发生心脏骤停心源性死亡率ICD电击除颤后发生昏厥 10 总的心源性生存率 CASCADEInvestigators AmJCardiol1993 72 280 287 猝死生存率 100 CASCADE生存率 CHF STAT 假设 胺碘酮将降低充血性心力衰竭和室性心律失常患者的死亡率 MassieBM Circulation1996 2128 2134 抗心律失常药物治疗充血性心力衰竭患者的生存试验 CongestiveHeartFailureSurvivalTrialofAntiarrhythmicTherapy CHF STAT入选标准 II级 III级 或者IV级充血性心力衰竭射血分数 40 室性早搏 10个 小时可以合用血管紧张素转化酶抑制剂 肼苯哒嗪或者硝酸盐类 MassieBM Circulation1996 2128 2134 CHF STAT结果 674位患者随机使用胺碘酮或者安慰剂与安慰剂相比 胺碘酮控制室性心律失常与安慰剂相比 胺碘酮改善左室功能与安慰剂相比 胺碘酮不改善患者的生存 MassieBM Circulation1996 2128 2134 心脏骤停后抗心律失常药物使用经验 HallstromAP AmJCardiol1991 68 1025 1031 曾经使用抗心律失常药物n 538从未使用抗心律失常药物n 371P 0 0860 曾经使用抗心律失常药物与从未使用抗心律失常药物对比 0 年份 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 估计的生存分布 15 心脏骤停后抗心律失常药物使用经验 HallstromAP AmJCardiol1991 68 1025 1031 从未使用 阻滞剂n 640曾经使用 阻滞剂n 266P 0 0001 从未使用 阻滞剂与 曾经使用 阻滞剂对比 0 年份 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 估计的生存分布 16 急性心肌梗死患者使用抗心律失常药物致心律失常效应 AdaptedfromTeoK JAMA1993 270 13 1589 1595 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 优势比 P NS P 05 P 00001 P 05 1 79 增加 降低 MortalityRisk IA类IB类IC类总共 II类 阻滞剂III类 胺碘酮IV类 钙离子拮抗剂 17 ESVEM 电生理检查与心电图检测对比研究 心室颤动 心脏骤停 昏厥 随机化 电生理检查 动态心电图监测 AdaptedfromESVEMInvestigators Circulation1989 79 6 1354 1360 随访 动态心电图监测及电生理检查诱发室性早搏 10个 小时 药物1 药物N 运动平板试验 药物1 药物N 运动平板试验 药物 丙米嗪吡美诺普鲁卡因酰胺奎尼丁慢心律心律平索他洛尔 18 ESVEM结果 MasonJW NEnglJMed1993 329 7 445 451 A 接受药物治疗患者的疗效预测 B 所有随机化患者的疗效预测 ESVEM结果 MasonJW NEnglJMed1993 329 7 452 458 1 0 2 3 4 20 40 60 80 100 电生理检查 索他洛尔 P 0 001 其它药物 年份 完全的功效 1 2 3 4 20 40 60 80 100 动态心电图监测 索他洛尔 P 0 002 其它药物 年份 完全的功效 0 0 0 20 ESVEM结果 MasonJW NEnglJMed1993 329 7 452 458 1 0 2 3 4 20 40 60 80 100 心律失常复发率 索他洛尔 P 0 001 其它药物 累积百分比 年份 1 0 2 3 4 20 40 60 80 100 任何原因死亡率 索他洛尔 P 0 004 其它药物 累积百分比 年份 0 0 21 ESVEM研究局限性 未使用胺碘酮未设置安慰剂组评估这些患者的死亡率 如果设置安慰剂组 就如CAST试验一样 研究结果可能更理想 本研究资料可能仅适用于15 的患者 这些患者在动态心电图上能够监测到非持续性室性心动过速 在电生理检查中能够诱发出室性心动过速 ESVEM评价 挑选出对索他洛尔 有 受体阻滞和负性肌力特性 耐受的患者组成亚组 可能会得出较好的研究结果 66 的患者使用I类抗心律失常药物已经无效 但是所有这些患者均未被入选 同样 对索他洛尔也存在明显的研究偏倚 即便应用 最好的 抗心律失常药物 仍有较高的心律失常复发率 对药物试验的评价 存在明显的入选偏倚有相当一部分患者进