急性心肌梗死并发症.ppt

急性心肌梗死后的常见并发症 心脏破裂的危险因素 1 年龄与性别 多发生于60岁以上的老年患者 女性发生率是男性的4倍 可能与心室壁心肌较薄和脆性增加有关 2 高血压 在心肌梗塞的急性期 血压持续上升至150 90mmHg以上的患者 其心脏破裂的发生率是血压正常者的3倍 3 常发生于初次急性透壁性心肌梗塞 无足够的侧支循环 常导致透壁心肌梗塞 而非梗塞区心肌收缩功能又较好 当周围心肌收缩时 对坏死区心肌起着切割作用 故易破裂 一 AMI后心脏破裂二 PCI术后脑出血 AMI后心脏破裂 发生率约4 多在梗死后一周内出现 老年人和有高血压的病人发生机会较多 是急性心肌梗死最致命性合并症 包括心室游离壁破裂 室间隔破裂穿孔 乳头肌断裂 心脏破裂多为左室游离壁破裂 造成心包积血引起急性心包填塞而猝死 心室间隔破裂穿孔 引起难以纠正的心力衰竭和休克 患者预后极差 乳头肌断裂导致二尖瓣重度反流 引起急性左心衰 多数患者24小时内死亡 心室游离壁破裂 1 破裂多出现于正常心肌与梗死心肌交界处周围 以LAD分布的前壁及侧壁常见 尤以心尖部为多 2 AMI后心脏左室游离壁破裂发生率为1 3 破裂时间窗为1 10天 多出现在透壁性心肌梗死的病人 3 破裂前患者呈反复发作的胸痛 程度剧烈 静注吗啡亦不易缓解 破裂时病情骤变 突然出现恶心 呕吐 气短 随即意识丧失 呼吸骤停 患者呈休克状态 颈静脉怒张 心浊音界增大 听诊心音消失 脉搏 血压测不到 ECG 示窦性心动过缓 逐渐变为交界性逸搏心律 或室性自主节律 呈 电 机械分离 UCG示心包积液 室壁破裂处回声中断 彩色多普勒显示由室壁破裂处向心包喷射多彩血流 4 一旦心室游离壁的破裂 常在数分钟内死亡 病死率高达100 室间隔破裂 1 由LAD 优势RCA或优势LCX闭塞引起 穿孔常发生于室间隔的前下方近心尖处 多见于急性前间壁心肌梗死 2 一般在急性心梗后1周内发生 3 病人常突感胸痛加重 并出现低血压 休克 急性右心衰竭 查体 有新出现的胸骨左缘 级全收缩期杂音 多数可触及震颤 心脏超声心动图可以明确诊断 乳头肌断裂 1 90 的断裂的发生于后内侧乳头肌 由后降支闭塞所致的急性下后壁透壁性心肌梗死引起 发生率不足1 2 多发生在梗塞后的2 7天内 3 可造成严重的二尖瓣反流 病人迅速发生急性左心衰竭和心源性休克 多数病人因发生急性肺水肿而死亡 少数可演变为慢性心力衰竭 大多数病例可在心尖区听到全收缩期高调 粗糙的杂音 有些重症病例由于重度循环衰竭而杂音缺如 心脏彩超结果显示乳头肌断裂 二尖瓣区大量反流可明确诊断 AMI后心脏破裂的治疗 1 心室游离壁破裂的治疗 AMI发生心室游离壁破裂后内科治疗病死率非常高 多数患者于数分钟内出现死亡 来不及救治 亚急性左室游离壁破裂可以进行急诊的手术治疗 但手术存活率也相当低 2 室间隔穿孔的治疗 室间隔穿孔的自然病史较差 24 病人在24小时内死亡 70 的病人1周内死亡 1年内的存活率为5 7 仅有少数穿孔较小的病人不做手术可以存活多年 出现肺水肿和心源性休克时应进行急诊外科手术修补或封堵 早期手术是唯一的挽救措施 2014年ACC AHA 美国心脏病学会 美国心脏协会 建议不论病人临床状态如何 均应立即手术干预治疗 3 乳头肌断裂的治疗 乳头肌断裂可分为完全断裂和部分断裂两种 完全断裂者发生急性二尖瓣大量反流 造成严重的急性肺水肿 约1 3的病人立即死亡 半数死于24小时内 部分断裂则导致严重二尖瓣反流 有存活数日者 伴有明显心力衰竭 乳头肌断裂后应立即施行二尖瓣置换术 这是唯一有效的措施 AMI后心脏破裂的预防 1 降低血压 不但降低负荷促进心功能恢复 且有效降低心脏破裂风险 要保持血压的平稳 使收缩压波动小于15mmHg 2 AMI患者入院1周应该绝对卧床 避免用力 减少探视 以免病人情绪激动 劳累引起心脏负荷增加及血压的升高 3 有明显胸痛症状时 均及时给予镇静 止痛药 应避免每次胸痛 10min 用药适量 注意观察是否出现循环以及呼吸方面的不良反应 纠正心衰 心律失常 4 尽量避免使用洋地黄类正性肌力药和糖皮质激素 谨防心脏破裂的发生 如无禁忌症 应尽早使用 受体阻滞剂以及血管转换酶抑制剂对降低心脏破裂有益 由于心脏破裂的突发性及严重后果 需要尽早做好医患沟通工作 二 PCI后脑出血 PCI术后颅内出血是心脏以外少见并发症 生率虽仅为0 04 但病死率高达60 70 是抗凝药物使用过程中的最严重的并发症 PCI术后抗血栓治疗与脑出血的治疗相互矛盾 临床抉择很困难 PCI后脑出血的病理学机制 1 高血压高血压病人易在脑血管形成微动脉瘤 在血压突然升高的情况下而引起微动脉瘤破裂致脑出血 2 年龄随着年龄的增加 脑内深穿支动脉变得弯曲呈螺旋状 由于动脉壁薄 中层肌细胞及外膜结缔组织减少等病理特点 使得深穿支动脉弹性下降 成为出血的主要部位 3 抗凝治疗抗凝治疗增大了脑出血风险 PCI术后预防脑出血的措施 PCI术后的脑出血预后很差 病死率达60 70 预防为最重要治疗措施 1 重视PCI术发生出血的危险因素 包括老年 70岁 女性 低体重 既往脑卒中病史 高血压病且血压控制不佳 肾功能不全 糖尿病 吸烟等 同时做的充分沟通 降低纠纷风险 2 控制血压血压目标值为 60岁 150 90mmHg 60岁 140 90mmHg 糖尿病和慢性肾病患者 140 90mmHg 3 适当镇静对于过度紧张的患者可以予镇静治疗 降低交感神经兴奋性 减少术后血压波动 有助于降压达标 4 根据CRUSADE评分确定治疗方案 CRUSADE出血风险评分表 CRUSADE评分 30的出血患者 院内死亡风险升高2 3倍 无论是保守治疗还是介入治疗 CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高 1 氯吡格雷是减少院内出血风险的安全选择 并没有增加出血风险及致命性出血发生率 2 合适剂量的ASA和低出血风险的氯吡格雷是避免出院后出血的合理选择3 复荷剂量氯吡格雷与标准剂量相比 颅内出血 致命性的出血并无增加 4 300mg阿司匹林与100mg阿司匹林相比在出血风险方面均无显著差异 5 抗凝治疗方案如下 若诊断性血管造影前使用低分子肝素 则继续院内使用8天 A 对于造影后拟选用PCI治疗的患者 非复杂病例应在PCI术后停用抗凝治疗 B 对于接受保守治疗且未进行血管造影或心脏负荷试验的UA NSTEMI患者 继续使用普通肝素48小时 A 或住院期间予以低分子肝素 A 治疗8天或使用至出院 未到8天 从PCI术前至整个PCI过程中应维持一致的抗凝药 不建议交叉使用抗凝药 交叉用药增加PCI患者出血风 出血风险高的STEMI患者 推荐使用比伐卢定或磺达肝葵钠 权威指南建议应用出血风险积分系统进行评估 决定药物治疗的类型和时间 并制定适当的联合用药策略 根据患者年龄和肾功能情况进行了依诺肝素剂量调整 权衡各类人群的获益 风险 进行个体化剂量设计 低分子肝素 75y 30mg负荷剂量皮下1 0mg kgq12h HospDC 75y 无负荷剂量皮下0 75mg kgq12h HospDC 低分子肝素CrCl 30 1 0mg kgq24h 中国专家共识指出 对于非复杂的PCI 术后一般不应常规抗凝治疗 简单病变 无合并症的成功PCI 术后不常规