围术期镇痛面面观.ppt

围术期镇痛面面观 南京大学医学院南京军区总医院麻醉科李伟彦 提纲 术后疼痛及其危害术后疼痛治疗现状围术期镇痛的基础围术期镇痛新理念 术后疼痛及其危害 由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉 常伴有痛苦的心理 情绪的感受 WHO1979 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受 伴随着现存的或潜在的组织损伤 IASP1986 AWomaninTears 什么是疼痛 疼痛的内涵 疼痛是由机体内外较强刺激所产生的临床症状疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的痛觉迅速作出适应性防御反应 以发挥保护作用疼痛是机体的主观感觉和体征 包含有生理和精神 情绪 体验等心理方面的因素疼痛的生理反应包括疼痛感觉和疼痛反应 疼痛反应可以是局部的或全身性反应慢性疼痛本身就是一种疾病 美国疼痛协会 APS 主席声明 Ifpainwereassessedwiththesamezealasothervitalsignsare itwouldhaveamuchbetterchanceofbeingtreatedproperly 1 疼痛 第五大生命体征 脉搏血压体温呼吸 疼痛 第五大生命体征 1AmericanPainSocietyWebsite Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners 2001年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出 消除疼痛是基本的人权美国对疼痛的管理进行立法 2001年1月1日执行疼痛管理的新标准 对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度 消除疼痛是人的基本权利 外科手术的本质对患者有益的损伤医生控制下的损伤选择性 序贯性 疼痛 手术中 麻醉手术后 镇痛 手术后疼痛来源 手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤 肌肉 神经 骨骼以及伤口牵拉 组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入 包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛 急性疼痛持续时间短于1个月 常与手术创伤 组织损伤或某些疾病状态有关 慢性疼痛持续3个月以上 可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛 可持续7天 术后疼痛对机体的不利影响 长期不利影响 短期不利影响 成人术后疼痛处理专家共识 2009版 疼痛的发生机制 正常恢复 疼痛缓解 未恢复产生中枢神经系统重塑 慢性痛 痛觉过敏 异常性疼痛 疼痛的泛化 损伤 急性痛 BrookoffD ChronicPain ANewDisease HospPract OffEd 2000 35 45 52 59 不充分治疗的后果 住院期延长1 2持续上涨的医疗费用1 2 医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1 运动能力下降1 恢复期延长 肌肉萎缩 肺炎诱发肌肉痉挛 关节和脊柱 1 Cousinsetal TextbookofPain 1999 447 491 2 ZimbergSE ManagCareQ 2003 11 34 36 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 RowbothamEuropeanAnnualMeetingofAnaesthesiologists 2007 术后慢性痛普遍存在 从腹股沟疝修补术到体循环大手术 术后慢性痛普遍存在 其发生率高达19 56 持续痛可达半年甚至数十年 中国成人术后疼痛处理专家共识 2009版 英国 美国术后慢性疼痛发生率 2007年 从急性到慢性手术后疼痛 Perkins和Kehlet研究表明 手术前因素 中到重度痛长于1个月 精神易激 多次手术术中和术后因素包括 损伤神经 中到重度痛 放疗 化疗 精神抑郁 其中最突出的因素是术后痛控制不佳 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 CPPS的发生机制 ScottS Reuben MD AsokumarBuvanendran MD JBoneJointSurgAm 2007 89 1343 58 周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制 正常疼痛感受曲线 疼痛反应的敏感性增强 伤害 刺激强度 异常痛敏 刺激导致的疼痛强度 疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度 正常疼痛反应 痛觉过敏 0 9 9 2 1 SamadTA etal Nature 2001 410 6827 471 5 2 GottschalkAetal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 疼痛强度 10 6 8 4 2 0 从急性到慢性手术后疼痛 术后疼痛治疗的现状 您认为目前国内术后镇痛的状况是 很好 患者及医生均满意较好 患者及医生一方满意很糟 患者及医生都不满意 目前术后镇痛治疗并不理想 所有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 极重度疼痛 1 Warfield Kahn 1993 2 Apfelbaumetal 2003 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 患者比例 19931 83 20032 中度到极重度 62 71 患者疼痛类型 目前术后疼痛治疗 镇痛不全 加拿大一项对5 703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛 指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者26 2 加拿大一项对180例患者的调查显示2重度疼痛 术后24h 31 55 重度疼痛 术后7天 20 21 美国一项对175例患者的调查显示3中度 重度疼痛 24h 60 重度疼痛 24h 20 1McGrathBetal CanJAnesth2004 51 886 912Watt WatsonJetal JNursManagement2004 12 153 613PavlinDJetal JClinAnesth2004 16 200 6 治疗不足现象严重 超过230万美国人每年经历术后痛77 患者报告有术后痛80 的患者报告疼痛为中 重度超过一半的患者报告术后镇痛不足 USCensusBureau StatisticalAbstractoftheUnitedStates 2000 120thed 131 WarfieldCA KahnCH Anesthesiology 1995 83 1090 4 FilosKS LehmannKA EurSurgRes 1999 31 97 107 中国人遭受疼痛折磨的状况如何 传统观念 疼痛与生俱来 疼痛不可避免 逃避就医 恐惧 诊断 治疗 经济条件 忍痛治病 医疗条件 无痛技术 人力 物力 医务人员认知度 所有疼痛均无益 围术期镇痛的基础 围术期常用镇痛药物 阿片类药物 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 NSAIDs 非选择性NSAIDs和选择性COX 2抑制剂 钙通道阻滞剂 加巴喷丁 普瑞巴林 2受体激动剂 可乐定 NMDA受体拮抗剂 氯胺酮 右美沙芬 局麻药 布比卡因 左旋布比卡因 罗哌卡因 阿片类药物作用特点 与阿片受体结合 阻断疼痛冲动传导1 有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2 阿片类相关不良反应严重2 3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏 只能暂时阻断疼痛 无法抑制术后疼痛根源 1MorelandLWetal RheumDisClinNorthAm 1999 25 153 191 2AtchesonRetal ManagementofAcuteandChronicPain 1998 23 50 3PowerIetal SurgClinNorthAm 1999 79 275 295 作用机制临床优势主要限制 大手术后阿片类镇痛引发 恶心 呕吐 镇静 皮疹及尿储留 I MOpioid I VPCAOpioid 0 10 20 30 17 18 8 40 50 32 Incidence 53 7 14 3 56 5 恶心 镇静 EpiduralOpioid 21 9 16 2 20 7 呕吐 3 4 16 1 14 8 皮疹 尿潴留 13 4 15 2 BrJAnaesth 2005Nov 95 5 584 91 阿片类药物相关不良反应 阿片类药物不良反应延长患者住院时间 AdaptedfromWheelerMetal TheJournalofPain 2002 3 160 阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率 Pooledresultsfromstudiesandcasereportsfrom1990to2000 副作用 便秘最常见 恶心 呕吐30 尿潴留5 30 1眩晕6 镇静与感觉异常1瘙痒 皮疹呼吸抑制 严重时可出现呼吸暂停 深昏迷 循环衰竭 心脏停搏 死亡1 多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状 且镇痛疗效维持时间较短 患者不断感觉到疼痛 不断追加阿片类药物 进一步加重临床副作用1 特殊问题 长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状1 1 麻醉药品临床使用与规范化管理培训 2 杨世杰 药理学 人民卫生出版社 2001 阿片类药物带来的临床问题 NSAIDs类药物作用机制 AdaptedfromNeedlemanPetal JRheumatol 1997 24 Suppl49 7 花生四烯酸 COX 1 基础酶 COX 2 诱导酶 胃肠道肾脏血小板 炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞 X 选择性COX 2抑制剂 传统NSAIDs 前列腺素 前列腺素 非选择性NSAIDs作用特点 同时抑制COX 1和COX 2 从而抑制前列腺素表达1 具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1 胃肠道不良反应 尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能 增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用 1PowerIetal SurgClinNorthAm 1999 79 275 295 2GrassJA SakimaNT ValleyM etal Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy Anesthesiology 1993 78 642 648 3AtchesonRetal ManagementofAcuteandChronicPain 1998 23 50 作用机制临床优势主要限制 非选择性NSAIDs显著增加出血时间 降低血小板聚集能力2延长出血时间2对于手术患者可能会引发严重后果2 1Dataonfile IntegratedSummaryofSafetyInformation August26 2000 PfizerInc NewYork NY 2NoveckRJetal ClinDrugInvest 2001 21 465 476 通过特异性抑制COX 2从而抑制前列腺素的表达1 抗炎作用 有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2 封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5 1NeedlemanPetal JRheumatol 1997 24 suppl49 6 8 2PowerIetal SurgClinNorthAm 1999 79 275 295 3NoveckRJetal ClinDrugInvest 2001 21 465 476 4FDAWebsite 5AtchesonR RowbothamDJ Pharmacologyofacuteandchronicpain In RawalN ed ManagementofAcuteandChronicPain London England BMJBooks 1998 23 50 选择性COX 2抑制剂作用特点 作用机制临床优势主要限制 有效抑制运动性疼痛不良反应少与阿片类药物联合应用 可增效镇痛作用并延长镇痛时间多模式镇痛 需通过椎管内用药 区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法 局部麻醉药作用特点 作用机制临床优势主要限制 Na通道阻滞剂 给药途径和给药方案 全身给药 局部给药 口服给药 肌肉注射给药 静脉注射给药 局部浸润 外周神经阻滞 硬脊膜外腔给药 局部给药 局部浸润 硬脊膜外腔给药 外周神经阻滞 全身给药 静脉注射给药 单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大 易出现镇痛盲区 需按时给药静脉炎 皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs 酮洛酸 氯诺昔康 氟比洛芬酯 帕瑞昔布 曲马多和阿片类 哌替啶 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 的注射剂 一般先给负荷量 迅速达到镇痛效应后 以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化 药物恒量输注的半衰期不等 更主张使用病人自控方法 达到持续镇痛和迅速制止爆发痛 围术期镇痛新理念 您认为术后镇痛是谁的职责 术后镇痛是麻醉科医生的工作术后镇痛是外科医生的工作术后镇痛需麻醉科与外科共同的负责 手术后疼痛的治疗 术后疼痛管理的目标迅速 持续地消除疼痛 防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量不同手术术后疼痛特点不同 对疼痛控制要求也不一 成人手术后疼痛处理专家共识 2008 术后疼痛治疗不足的主要原因 1 理念落后 2 缺少组织 3 管理不足 更新理念 病人自控镇痛 PatientControlledAnalgesia 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 起效较快无镇痛盲区 血药浓度相对稳定 及时控制爆发痛 用药个体化满意度高 疗效与副作用比值大 优 点 基本要素 保证术后达到稳定的 持续的镇痛效果 静脉PCA时 对芬太尼等脂溶性高 蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量 术后立刻给予 药物需起效快 剂量应能制止术后痛 避免术后出现镇痛空白期 使用速效药物 迅速制止爆发痛 一般冲击剂量相当于日剂量的1 10 1 12 保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后 才能给予第二次剂量 避免药物中毒 负荷剂量 持续剂量 冲击剂量 锁定时间 PCA不同给药途径 PCA镇痛疗效评估 VAS0 1 镇静评分0 1分 无明显运动阻滞PCA泵有效按压数 总按压数比值接近1 没有采用其他镇痛药物 镇痛疗效评估 最大镇痛作用 最小副作用 副作用轻微或缺如病人评价满意 良好 疼痛的发生机制 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1 转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动 2 传导神经冲动被传导至中枢神经系统 3 调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4 感知感觉到疼痛 手术创伤原有疾病 多模式镇痛 RobertHallivis etal ClinPodiatrMedSurg 2008 25 443 463 药物镇痛靶点 多模式镇痛 multimodalanalgesia 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法由于每种药物的剂量减小 副作用相应降低 镇痛作用相加或协同 从而达到最大的效应 副作用比镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多 对乙酰氨基酚 NSAIDs 阿片类与局麻药联合用于PCEA 加巴喷丁 普瑞巴林 氯胺酮 可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润 区域阻滞或神经干阻滞 全身性镇痛药 NSAIDs或曲马多或阿片类 在脑脊液中浓度较高的COX 2抑制剂 如帕瑞昔布 术前开始使用具有抗炎 抑制中枢和外周敏化作用 并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率 镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应用 主要指局部麻醉药切口浸润 区域阻滞或神经干阻滞 与全身性镇痛药 NSAIDs或曲马多或阿片类 的联合应用 病人镇痛药的需要量明显降低 疼痛评分减低 药物的不良反应发生率低 PeripheralNerveBlocksRegionalAnesthesiafortheNewMillenniumHorlockerT RAMP1998 23 237 40 Peripheralnerveblockshavemanyadvantagesandrepresentalternativeregionaltechniquesforbothintraoperativeanesthesiaandpostoperativeanalgesia Nearlyallofthestudiesinvestigatingtheroleofregionalanesthesiaandanalgesiainperioperativeoutcomesinvolvespinalorepiduraltechniques 299项随机对照研究在3天的观察内 各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA 硬膜外单纯使用吗啡除外 对于静息痛和非静息痛来说 持续输注效果均优于PCEA 但PONV和运动阻滞发生率更高 瘙痒发生率更低 硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物 总之 无论使用何种镇痛药物 采用哪一硬膜外节段 用于何种类型的疼痛 硬膜外术后镇痛均优于静脉PCA Combinedgeneralandcontinuousregionalanaesthesiaforextensiveshoulderorhumerus elbowsurgeryisfrequentlyusedinEurope CombinedGeneralandRegionalAnaesthesiaforElderlyPatients Perioperativepainmanagementfortibiaplateaufracturewithcontinuouslateralpoplitealblockinan82yearsoldlady Subcutaneous IncisionalandIntraarticularCatheterforPostoperativePainControl 多模式镇痛 多种药物和多种方法的联合 成人术后疼痛处理专家共识 2009版 已经被众多的疼痛管理协会所推荐世界卫生组织美国疼痛协会美国老年协会美国风湿病学会欧洲风湿病学会美国药物指导协会美国主任医师协会 预先镇痛 KissinI Anesthesiology 2000 93 1138 1143 Pogatzki ZahnEM ZahnPK CurrOpinAnaesthesiol 2006 19 551 555 普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛 镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响 且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间 从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的 多模式的镇痛 通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的 长时间的 覆盖术前 术中 术后的有效镇痛手段 降低术后慢性疼痛的发生 超前镇痛 preemptiveanalgesia 预先镇痛 PreventiveAnalgesia 严密组织 药剂师 镇痛服务机构 AcutePainService APS 镇痛服务机构 AcutePainService APS 急性疼痛管理组织的运作方式 镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS 选择镇痛方法 开出相应医嘱 镇痛措施的执行PACU护士准备药物 设备 登记和标准化镇痛技术 镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人 监测和评估镇痛 与APS联系 APS组成人员麻醉科医师 PACU和病房护理人员 也可吸收外科专业医师APS的任务定期巡视镇痛病人 检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况 评估治疗效果及副作用 处理相关问题 加强管理 AcutePainService WardGuide Check uprounds residentandwardnurseAtleastonceaday Checkcatheterinsertionsite Assesseffectiveness Analyseindicationscritically CarefuldocumentationIncaseofinsufficienteffectiveness Catheterpositionedcorrectly Dislocated Incaseofpartialeffectiveness injectionofabolu