中毒及过敏急救

1 洋地黄洋地黄 洋地黄类药物包括 地高辛 西地兰 毒毛旋花子甙 K 等 别名 毛地黄 又名 毒药草 紫花毛地黄 吊钟花 英文名 Digitalis 主要成分 洋地黄类 性状 片剂 折叠功能主治 治疗各种原因引起的慢性心功能不全 阵发性室上性心动过速和心房颤动 心房扑动等 洋地黄对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好 这类患者如同 时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征 对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫 血性心脏病 甲状腺功能亢进以及心肌炎 心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳 肺源性心脏病导致右心衰 常伴低氧血症 洋地黄效果不好且易中毒 应慎用 肥厚型心 肌病主要是舒张不良 增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重 洋地黄属 于禁用 折叠用法用量 饱和量 口服 0 7 1 2g 饱和量的给予有缓给和速给两种方法 1 缓给法 用于 2 周内未用过洋地黄类药物的轻型慢性心力衰竭病人 成人每次 0 1g 1 日 3 4 次 直至全效量 小儿将饱和量平均分 2 3 日服完 2 速给法 用于 2 周内未服用强心甙而病情较急者 成人每次 0 2g 4 6 小时 1 次 可在 24 小时内给完饱和量 小儿首次服饱和量的 1 3 其余分 3 4 次服 每 4 6 小时 1 次 速给法多选用速效强心甙 如毒毛花甙 K 等 因洋地黄快速给 药欠安全 今已少用 维持量 成人口服每日 0 07 0 1g 小儿为饱和量的 1 10 每日 1 次 极量 口服 1 次 0 4g 1 日 1g 过量症状过量症状 由于洋地黄类药物使用过量导致的一系列症状 主要表现在以下几个方面 2 洋地黄洋地黄 1 胃肠道反应 一般较轻 常见纳差 恶心 呕吐 腹泻 腹痛 2 心律失常 服用洋地黄过程中 心律突然转变 是诊断洋地黄中毒的重要依据 如心率突 然显著减慢或加速 由不规则转为规则 或由规则转为有特殊规律的不规则 洋地黄中毒 的特征性心律失常有 多源性室性过早搏动呈二联律 特别是发生在心房颤动基础上 心房 颤动伴完全性房室传导阻滞与房室结性心律 心房颤动伴加速的交接处性自主心律呈干扰性房室分离 心房颤动频发交接处性逸搏或短阵 交接处性心律 室上性心动过速伴房室传导阻滞 双向性交接处性或室性心动过速和双重性 心动过速 洋地黄引起的不同程度的窦房和房室传导阻滞也颇常见 应用洋地黄过程中出 现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现 3 神经系统表现 可有头痛 失眠 忧郁 眩晕 甚至神志错乱 4 视觉改变 可出现黄视或绿视以及复视 5 钾代谢紊乱 洋地黄中毒可以使细胞内钾离子释放增多从而导致高钾血症 临床表现临床表现 1 胃肠道反应 通常为洋地黄中毒的最早期表现 表现为恶心 呕吐 食欲下降 其中首先 出现的多为食欲下降 有时可有腹泻 通常判断这些症状是否为洋地黄中毒所引较为困难 需认真仔细观察病人的病情变化 排除其它可能的原因 如右心衰竭时体循环静脉系统淤 血 胃肠道缺氧 也可引起这些胃肠道症状 洋地黄中毒时的胃肠道反应被认为不是洋地 黄类药物对胃肠道粘膜直接刺激的结果 而是洋地黄类作用于延髓后极区的催吐化学感受 器 反射性引起呕吐的结果 老年病人由于反应迟钝 洋地黄中毒首先出现的症状可能不 是恶心 呕吐 应予注意 2 神经系统症状 可有头晕 头痛 倦怠 神志改变 精神异常 黄视 绿视等 倦怠 嗜 睡及神志改变可出现较早 特别是老年高龄病人 心衰病人在治疗过程中 由于水 电解 质及酸 碱平衡紊乱 也可出现这些症状 应注意鉴别 3 心脏毒性反应 心脏毒性反应易于引起临床医生重视并被识别 往往与此种毒性反应较为 严重有关 心脏毒性反应主要是心律失常 包括冲动形成和传导的异常 洋地黄引起心律 失常的机制 缩短心房肌 心室肌的有效不应期 加快其动作电位 4 相舒张期自动除极化 速度 导致心房 心室肌异位兴奋性增加 特别是室性异位兴奋性增加 可出现频发室性 早搏 室性二联律 三联律 多源性室性早搏 室性心动过速 室速 及室颤等 增高迷 走神经张力 同时可以直接抑制房室结传导 并可增加窦房结与房室结对迷走神经及乙酰 胆碱的反应性 因而可出现窦性停搏 窦房传导阻滞 高度甚至于完全性房室传导阻滞 3 洋地黄洋地黄 临床上地高辛较为常用且用量较大 在服用洋地黄期间 出现任何类型的心律 失常均应按地高辛中毒处理 如果发生室性早搏 应特别注意鉴别室性早搏是否 来自原有心肌损害 然后再进行处理 此外 口服地高辛的吸收率为 50 一 70 个体差异较大 且与地高辛的赋形剂 崩解度 甚至生产批号均有关 毒 性反应与病人身体状况 心功能 电解质 风湿活动 血浆蛋白结合率 通常为 25 肾功能 85 的药物以原形从肾脏排出 等亦有关 还应注意 心电图上常 有 ST T 呈鱼钩样改变 称为洋地黄影响 这是由于洋地黄类药物缩短了动作电 位 1 2 3 时相所引起的 而不是洋地黄中毒的表现 过量处理过量处理 若出现中毒反应 应立即停用洋地黄 补充钾盐 停用排钾利尿药 纠正心律失常 若出现中毒反应 应立即停用洋地黄 补充钾盐 停用排钾利尿药 纠正心律失常 轻度中毒者 停用本品及利尿治疗 如有低钾血症而肾功能尚好 可给以钾盐 轻度中毒者 停用本品及利尿治疗 如有低钾血症而肾功能尚好 可给以钾盐 心律失常心律失常者可用者可用 氯化钾静脉滴注 对消除氯化钾静脉滴注 对消除异位心律异位心律往往有效 往往有效 苯妥英纳 该药能与苯妥英纳 该药能与 强心甙竞争性争夺强心甙竞争性争夺 Na K ATP 酶 因而有解毒效应 成人用酶 因而有解毒效应 成人用 100 200 加注射用水加注射用水 20ml 缓慢静注 如情况不紧急 亦可口服 每次缓慢静注 如情况不紧急 亦可口服 每次 0 1 每日 每日 3 4 次 次 利多卡因利多卡因 对消除室 对消除室 性心律失常有效 成人用性心律失常有效 成人用 50 100 加入加入葡萄糖注射液葡萄糖注射液中静脉注射 必要时可重复 中静脉注射 必要时可重复 阿阿 托品 对托品 对缓慢性心律失常缓慢性心律失常者可用 成人用者可用 成人用 0 5 2 皮下或静脉注射 皮下或静脉注射 心动过缓心动过缓或完全或完全房房 室传导阻滞室传导阻滞有发生阿斯综合症的可能时 可安置临时起搏器 异丙肾上腺素 可以提高缓有发生阿斯综合症的可能时 可安置临时起搏器 异丙肾上腺素 可以提高缓 慢的心率 慢的心率 依地酸钙纳依地酸钙纳 Calcium Disodium Edetate 以其与钙螯合的作用 也可用 以其与钙螯合的作用 也可用 于治疗洋地黄所致的于治疗洋地黄所致的心律失常心律失常 对可能有生命危险的洋地黄中毒可经膜滤器静脉给与对可能有生命危险的洋地黄中毒可经膜滤器静脉给与 地高辛地高辛免疫免疫 Fab 片段 每片段 每 40 地高辛免疫地高辛免疫 Fab 片段 大约结合片段 大约结合 0 6 地高辛或洋地黄毒地高辛或洋地黄毒 甙 甙 注意肝功能不良时应减量注意肝功能不良时应减量 1 地高辛中毒急救地高辛中毒急救 一 地高辛的作用机理 1 地高辛与心肌细胞膜上 K Na ATP 酶结合 促进 ca2 内流 使肌浆内 ca2 浓度升高 加强了心肌的兴奋与收缩偶联 而发挥强心作用 2 地高辛在心衰条件下 能减轻或消除交感神经反射 间接引起周围血管扩张 以减轻心脏负荷 3 地高辛小剂量可使迷走神经兴奋性增强 减慢心律 大剂量能直接抑制窦房 结及房室传导 引起心率减慢及房室传导 阻滞 4 地高辛使心排血量增加 从而使肾血流量增多 而起到利尿作用 二 地高辛的主要适应症 1 地高辛的主要作用是加强心肌的收缩力 因此对收缩功能障碍的心力衰竭均 有效 可明显改善左室 EF 及运动耐量 防 止心力衰竭恶化 2 地高辛的另一个重要作用是兴奋迷走 N 抑制窦房结及房室传导 故可减 慢心律 对室上性心动过速 尤其是快速房颤 合并心衰患者更为有效 三 地高辛的不适应症 地高辛对单纯的心脏舒张功能障碍无效 2 对肥厚性心肌病 主动脉瓣下狭窄 心内膜心肌纤维化 地高辛为禁忌 3 发病在 24 小时以内的急性心肌梗塞 地高辛为相对禁忌 4 WPW 并发房颤 室上速禁用洋地黄 因为可抑制房室传导而加速旁路传导 且可引起室颤 2 2 地高辛中毒急救地高辛中毒急救 5 对病态窦房结综合征及莫氏 度 度房室传导阻滞 应在安装心脏起搏器 情况下 应用洋地黄类药物为好 否则可导 致严重心率过慢 引起阿一斯综合 征或心脏停搏 6 对于高排性心力衰竭 如甲状腺机能亢进 严重贫血 高动力循环等所引起 的 应重点进行病因治疗 洋地黄类药物作 用不大 四 地高辛最佳用量 1 中青年人未接受洋地黄治疗者 0 25mg 2 日 共 2 天 以后 0 25mg 日维持 0 25mg 每日 1 次 老年患者 0 125mg 即 能达到很 好的疗效 且很少发生地高辛中毒 如肝肾功能良好 者 也町给 0 23mg 每 日 1 次共 3 天 以后改为 0 125mg 每日 1 次 2 老年患有肾功能衰竭 可给 0 125mg 维持量隔日 1 次 3 低钾低镁易发生地高辛中毒 应及时补钾 补镁 在服 地高辛时常与门冬 酸钾镁合用 五 与地高辛有相互作用的药物 1 地高辛与 ACEI 合用 两药治疗心衰的机理不同 但从理论和实践均已证实 两药合用比任何一个单用疗效更佳 不仅可以 治疗心衰还可延长 级慢性心衰 的生存时间 还可较好延缓和治 疗心肌梗塞后的心力衰竭 2 地高辛与抗心律失常药合用 1 与奎尼丁合用 可使地高辛血浓度升高 2 3 倍 极易引起地高辛中毒 2 与胺碘酮 异搏定 慢心律 乙吗噻嗪 普鲁卡因酰胺 妥卡胺 劳卡胺 等合用 可使地高辛血清浓度升高 60 左 右 注意发生地高辛中毒 3 3 地高辛中毒急救地高辛中毒急救 3 与钙拮抗剂合用 也可使地高辛血浓度有不同程度的升 高 但经研究除 维拉帕米增加地高辛血浓度为 60 80 易引起中毒外 其他和硫氮草酮 尼莫地平 硝苯地平等影响较小 1 青霉素过敏急救应用青霉素过敏急救应用 在临床上 青霉素对于治疗肺炎 扁桃体炎 中耳炎 烽窝组织炎 细菌性心 内膜炎 骨髓炎 流行性脑膜炎 肺炎球菌脑膜炎 梅毒 回归热 淋病 炭 疽 破伤风等疾病都有较好的疗效 青霉素不论何种给药途径均能被吸收 使用使用 一般多采用肌肉注射 可以被充分吸收 可溶性结晶青霉素盐类的水溶液吸收很快 血浓 度在 15 30 分钟内即可达最高峰 而普鲁卡因青霉素 油剂青霉素的吸收则较慢 青霉 素在体内主要经肾脏排泄 注射水剂者 在一小时内血浆中青霉素的浓度下降一半 皮肤 粘膜等处也很容易吸收 而且比注射更易引起过敏 所以对此给药途径更要注意预防过敏 反应 采用皮肤试验使过敏发生率大大降低 但往往因为皮肤试验用量不准确而致过大 或病人本身的特殊敏感 有时也可因作皮肤试验时而发生过敏 故临床上主要为过敏反应 严重过敏现象往往出现在作皮试或注射 10 几分钟内 病人首先感到胸闷气憋 浑身哆嗦 以至抽搐 头晕 头痛 呼吸困难 紫绀 面色苍白 手脚发凉 血压急骤下降 脉搏 快而弱 如抢救不及时 常会因呼吸循环衰竭而死亡 对出现严重过敏反应的病人 应立对出现严重过敏反应的病人 应立 即皮下或静脉注射即皮下或静脉注射 0 1 肾上腺素肾上腺素 0 5 1 毫升 采用针灸疗法 针刺人中 内关等穴位 毫升 采用针灸疗法 针刺人中 内关等穴位 根据病情 根据病情 十几分钟后 可再注入十几分钟后 可再注入 0 1 肾上腺素肾上腺素 0 3 0 5 毫升 有条件者应作毫升 有条件者应作静脉输液静脉输液 输入输入 5 葡萄糖或葡萄生理盐水 液体中可加葡萄糖或葡萄生理盐水 液体中可加氢化可的松氢化可的松 100 200 毫克 对血压急剧下降毫克 对血压急剧下降 者 输液中加入升压药物如阿拉明或者 输液中加入升压药物如阿拉明或去甲肾上腺素去甲肾上腺素 有条件者可予氧气吸入 使用脱敏药 有条件者可予氧气吸入 使用脱敏药 物如注射非那根物如注射非那根 异丙嗪异丙嗪 25 毫克 以及采用其它方法对症处理 毫克 以及采用其它方法对症处理 当现场无输液条件者 可予静脉注射 25 葡萄糖 60 80 毫升 静脉注射升压药物 但推 药速度应缓慢 如无静注条件 亦可肌注阿拉明 青霉素过敏的发生虽然来势急骤 但只 要处理得当 病人的恢复和预后都较良好 而这急救措施 主要的如肌注肾上腺素 在农 村基层医疗单位也都能采用 如遇严重过敏休克病人 急转送医院 当时不作处理 往往 会在途中即出现各种险情 对此 应引起救护人员的高度重视 对于一般的过敏反应 如荨麻疹等 可使用脱敏药物 如对于一般的过敏反应 如荨麻疹等 可使用脱敏药物 如苯海拉明苯海拉明 每次口服 每次口服 2525 毫克 一日毫克 一日 3 3 次 或应用扑尔敏 每次口服次 或应用扑尔敏 每次口服 4 4 毫克 一日毫克 一日 3 3 次 次 预防过敏预防过敏 预防过敏 主要是用药前 必须了解病人既往有无青霉素过敏史 如有 则决不能使用 如 无过敏史 则此次注射应按照规定剂量作皮肤试验 常用的青霉素皮试液每毫升内含药 100 1000 单位 用 0 1 毫