睾丸鞘膜积液病历

1 确山县盘龙镇卫生院住院病历确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别 外科 病房 4 床号 6 床 门诊号 住院号 91802 外科住院病历 第 1 次 过敏史 无 市 姓名 王拴住性别 男年龄 61 岁籍贯 河南省确山 县 职业 农民 婚配 已婚民族 汉族入院日期 2014 12 08 08 00 现在住址 普会寺乡张营村后孙庄邮编 463200病史采取日期 2014 12 08 08 10 联系人姓名 高焕与患者关系 夫妻病史叙述者 本人 联系人住址 同上电话 可靠程度 可靠 主诉主诉 发现左侧阴囊包块半年 现病史现病史 患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大 表面皮肤无异常改变 用手 触摸睾丸大 有囊性感 无疼痛 用手使劲按压包块不见消失或缩小 未治疗 近 1 月来 包块逐渐增大 约小拳头样大小 影响生活和劳动 来我院就诊 门诊以 左 侧阴囊包块 收住我科 发病以来 神志清 精神可 饮食及大小便正常 既往史既往史 20 年前有 4 次有偿献血 胆囊炎 5 年余 无 肝炎 结核 等传染病史 及密切接触史 无手术及外伤史 无食物 药物过敏史 无输血史 余各系统回顾无 异常 个人史个人史 出生本地 无外地久居史 无疫水疫区及有害物质接触史 有饮酒嗜好 平均 1 2 两 1 天 无吸烟史 无冶游史 婚姻史婚姻史 适龄结婚 爱人及子女体健 家族史家族史 否认有家族性遗传病史 体体 格格 检检 查查 T 36 5 P 73 次 分 R 18 次 分 BP120 80mmHg 发育正常 营养中等 神志清楚 精神可 表情自如 查体合作 自动体位 全 身皮肤黏膜无皮疹 黄染及出血点 各区浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 毛 发分布无异常 双睑结膜无苍白 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 直径约3 5mm 外耳道无脓性分泌物 鼻翼无扇动 未见异常分泌物 口唇无紫绀 口腔无溃疡 咽后壁无充血 双扁桃体无肿大 颈软无亢 气管居中 甲状腺不肿 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 王拴柱 性别 男 年龄 61 岁 床号 06 床 住院号 91802 2 8 2 大 颈 静脉无怒张 胸廓对称无畸形 胸骨无压痛 肋间隙无增宽 语颤无增强 双侧呼吸运动对称 双肺听诊呼吸音粗 偶有咳嗽 未闻及干湿性啰音 心前区无 隆起 未触及明显震颤 心浊音界正常 心率 73次 分 律齐 未闻及杂音及额外 心音 腹平坦 无压痛 肝脾肋下未触及 无肠型及蠕动波 叩诊无移动性浊音 双肾区无叩击痛 生殖器外观见左侧阴囊大 如小拳头样 内有一包块 平躺后用 手按压无消失 右侧正常 无异常周围血管征 脊柱居中 生理曲度存在 四肢关 节活动可 跟腱 膝腱反射正常 巴彬斯基征 余病理反射未引出 专科情况专科情况 生殖器外观见左侧阴囊大 如小拳头样 内有一包块 平躺后用手按压无消失 右侧正常 辅辅 助助 检检 查查 血常规 WBC 7 8 109 L RBC 4 71 1012 L HGB 163g L PLT 164 109 L 血糖 5 8mmol L 心电图示 窦性心律 彩超 左侧睾丸鞘膜积液 胆囊炎 初步诊断 1 左侧睾丸鞘膜积液 2 胆囊炎 医师 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 王拴柱 性别 男 年龄 61 岁 床号 06 床 住院号 91802 3 8 3 2014 12 08 08 10 首次病程记录首次病程记录 患者 王拴柱 男 61岁 以 发现左侧阴囊包块半年 为主诉入院 本病例特点 1 老年男性 慢性病史 2 患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大 表面皮肤无异常改变 用手触 摸睾丸大 有囊性感 无疼痛 用手使劲按压包块不见消失或缩小 未治疗 近 1 月 来 包块逐渐增大 约小拳头样大小 影响生活和劳动 来我院就诊 门诊以 左侧 阴囊包块 收住我科 发病以来 神志清 精神可 饮食及大小便正常 3 入院查体 患者神志清楚 精神可 表情自如 自动体位 双肺听诊呼吸 音粗 未闻及干湿性啰音 心脏听诊未闻及明显病理性杂音 律齐 叩诊心界可 4 专科情况 生殖器外观见左侧阴囊大 如小拳头样 内有一包块 平躺后用 手按压无消失 右侧正常 5 辅助检查 心电图示 窦性心律 彩超 左侧睾丸鞘膜积液 胆囊炎 初步诊断 左侧睾丸鞘膜积液 胆囊炎 诊断依据 体格检查 病史 鉴别诊断 腹股沟斜疝 睾丸肿瘤 诊疗计划 完善相关检查 择期手术治疗 医师 2014 12 09 08 30 术前小结术前小结 王栓柱 男 61 岁 以 发现左侧阴囊内包块半年 为主诉入院 入院诊断 左侧睾丸鞘膜积液 术前检查已基本完善 有明显的手术指症 没有手术禁忌症 现将术中 术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明 表示理解并签字 医师 2014 12 09 12 00 术后病程记录术后病程记录 王栓柱 男 61 岁 入院诊断 左侧睾丸鞘膜积液 于今日 12 00 在腰麻下行 左侧睾丸鞘膜积液翻转术 术后诊断 左侧睾丸鞘膜积液 手术顺利 麻醉效果 满意 术中出血少 病人已安返病房 详见手术记录单 医师 2014 12 10 08 00 今日查房 患者神志清 精神可 诉切口疼痛 余可 生命体征平稳 心肺听 诊未闻及病理性杂音 切口无菌纱布固定良好 换药见 左侧阴囊肿胀 引流条引 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 王拴柱 性别 男 年龄 61 岁 床号 06 床 住院号 91802 4 8 4 流少量血性液体 碘伏棉球消毒 无菌敷料固定 双下肢无水肿 予对症治疗 医师 2014 12 11 08 00 今日查房 患者神志清 精神可 诉切口疼痛 余可 生命体征平稳 心肺听 诊未闻及病理性杂音 切口无菌纱布固定良好 左侧阴囊肿胀 引流条引流少量血 性液体 双下肢无水肿 予对症红外线照射治疗 医师 2014 12 12 08 00 今日查房 患者神志清 精神可 诉切口疼痛 余可 生命体征平稳 心肺听 诊未闻及病理性杂音 切口无菌纱布固定良好 左侧阴囊肿胀 引流条引流少量血 性液体 拔除引流条 无菌纱布固定 双下肢无水肿 医师 2014 12 15 08 00 今日查房 患者神志清 精神可 未诉不适 生命体征平稳 心肺听诊未闻及 病理性杂音 切口无菌纱布固定良好 左侧阴囊肿胀减轻 无菌纱布固定 双下肢 无水肿 医师 2014 12 17 08 00 今日查房 患者神志清 精神可 未诉不适 生命体征平稳 心肺听诊未闻及 病理性杂音 切口无菌纱布固定良好 左侧阴囊肿胀明显减轻 拆除缝线 今日出 院 医师 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 王拴柱 性别 男 年龄 61 岁 床号 06 床 住院号 91802 5 8 5 确确 山山 县县 盘盘 龙龙 镇镇 卫卫 生生 院院 手手 术术 记记 录录 科别 科别 外科 姓 名王栓柱性 别男年 龄61 岁籍 贯普会寺乡张营 手术前诊断 左侧睾丸鞘膜积液 拟施手术 左侧睾丸鞘膜积液翻转术 手术后诊断 左侧睾丸鞘膜积液 已施手术 左侧睾丸鞘膜积液翻转术 手术者 刘福 一助 康宏超 二助 陆遥 三助 无 守护 孙翠娟 麻醉者 赵明军麻醉方法 椎管内麻醉 手术开始时间 2014 12 09 10 15手术完成时间 2014 12 09 11 00 手术经过 手术经过 麻醉成功后 患者取平卧位 常规消毒铺巾 取左侧阴囊侧面纵行切口 长约 10cm 切开皮肤及筋膜达睾丸鞘膜 将睾丸游离并切开 流出淡黄色液体约 100cm 吸净积液 纵行剪开鞘膜 剪去两侧多余鞘膜 将鞘膜翻转 用 4 号丝线间断缝合 止血 阴囊内放置 引流条 缝合筋膜及皮肤 3 术毕 术程顺利 麻醉满意 术中出血约 10ml 术后诊断术后诊断 左侧睾丸鞘膜积液 术后患者清醒 生命征平稳 安返病房 住院号住院号 91802 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 王拴柱 性别 男 年龄 61 岁 床号 06 床 住院号 91802 6 8 6 送检查标本 无 记录者 刘福 2014 年 12 月 09 日 出出 院院 记记 录录 住院号 91678 姓 名 王栓柱性 别 男年 龄 61 岁 入院时间 2014 12 09出院时间 2014 12 17共住院 8 天 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 王拴柱 性别 男 年龄 61 岁 床号 06 床 住院号 91802 7 8 7 入院情况 患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大 表面皮肤无异常改变 用手触摸睾丸大 有囊性感 无疼痛 用手使劲按压包块不见消失或缩小 未治疗 近 1 月来 包块逐渐增大 约小拳头样大小 影响生活和劳动 来我院就诊 门诊 以 左侧阴囊包块 收住我科 发病以来 神志清 精神可 饮食及大小便正常 入院诊断 1 左侧睾丸鞘膜积液 2 胆囊炎 治疗经过 1 完善入院相关辅助检查 2 手术治疗