特种设备作业人员考试申请表

特种设备作业人员考试申请表 姓 名张三性 别男 身份证号码440XXXXXXXXXXXXXXX 文化程度初中联系电话 手机号码 申请考核 作业种类 叉车司机 申请考核作业 项目 代号 2 照片 是否委托考试机构办理取证手续 是 否 工作 简历 从XXXX年XX月至XXXX年XX月在 XXXXXXXXXXXX 单位 从 事 XXXX工作 安全 教育 培训 和实 习证 明 健康 证明 张三同志是申请该考核作业种类的特种设备作业实习人员 于 2017 年 7 月至 2017 年 12 月 参加了我单位培训部门组织的安全教育和培训 并于 2017 年 7 月 至 2017 年 12 月在我单位从事该项特种设备作业实习工作 已基本掌握了该作业 项目的安全 理论和操作 管理知识 并且该申请人身体状况适应该申请作业项目 需要 特此证明 工作单位 盖章 20XX年XX月XX日 相关 材料 身份证原件及复印件 1 份 照片 1 张 近期 2 寸 正面 免冠 白底彩色照片 学历证明 1 份 毕业证书复印件或学校证明 注 锅炉水处理及焊工项目还需提交由医院出具的本年度的体检报告 1 份 声明 本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责 申请人 签字 张三 20XX年XX月XX日 注 1 报考安全管理员要求高中或以上文化程度 年满 20 周岁 其余项目要求初中或以上 文化程度 年满 18 周岁 2 报考叉车司机和起重机司机请填写附表 并提供指导司机 持证两年以上 的操作证 复印件 3 私人安装的电梯需要报考安全管理员时 没有公章可以凭电梯安装告知书复印件 附表 1 叉车或起重机 司机培训实习见证表叉车或起重机 司机培训实习见证表 实习指导司机李四初次领证日期 2015 年 7 月 证件号码440 xxxxxxxxx联系电话手机 培训实习指导时间 2017 年 7 月 1 日至 2017 年 12 月 1 日 培训实习指导意见 张三 同志经我 180 天 培训 实习指导 已基 本 掌握 叉车 驾驶技能 和应知应会 愿向考试机构推荐考证 指导司机签名 李四 20XX年XX月XX 日 特种设备作业人员考核申请表 培训实习见证单位 盖章 20XX年XX月XX日 姓姓 名名张三性性 别别男 通信地址通信地址江门市 XXX 区 XXX 镇 XXX 路 XXX 号 学学 历历高中邮政编码邮政编码 身份证号身份证号4407XXXXXXXXXXXXXXX联系电话联系电话 手机号码 申请考核申请考核 作业种类作业种类 叉车司机 申请考核作业申请考核作业 项目 代号 项目 代号 2 粘贴照片 是否委托考试机构办理领证手续 是否委托考试机构办理领证手续 是 否 工作工作 简历简历 本人从 XXXX 年 XX 月至从 XXXX 年 XX 月期间 在江门市 XXXXXXXXX 有限公司从事 XXXXXX 工作 安全教安全教 育培训育培训 和实习和实习 情况情况 本人于 XXXX 年 XX 月至 XXXX 年 XX 月期间参加了 XXXXXXXXX 组织的该项特种设备作业 安全教育培训 并于 XXXX 年 XX 月至 XXXX 年 XX 月期间在江门市 XXXXXXXXX 有限公司 进行该项特种设备作业的实习工作 目前 已基本掌握了该作业项目的安全 理论和 操作 管理知识 且本人身体状况适应该作业项目的需要 特种设备作业人员复审申请表 相关相关 资料资料 身份证扫描件 照片 1 张 近期 2 寸 正面 免冠 白底彩色照片 学历证明扫描件 毕业证书或学校证明 考试合格证明扫描件 其他 声明 本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责 申请人 签字 申请人 签字 张三 XXXX 年年 XX 月月 XX 日日 姓姓 名名张三性性 别别男 通信地址通信地址江门市 XXX 区 XXX 镇 XXX 路 XXX 号 学学 历历高中邮政编码邮政编码 身份证号身份证号4407XXXXXXXXXXXXXXX联系电话联系电话 手机号码 申请复审申请复审 作业种类作业种类 叉车司机 申请复审作业申请复审作业 项目 代号 项目 代号 2 照片 证件编号证件编号4407XXXXXXXXXXXXXXX首次领证日期首次领证日期XXXX 年 XX 月 XX 日 是否委托考试机构办理复审手续 是否委托考试机构办理复审手续 是 否 用人单位用人单位江门市 XXXXXXXXX 有限公司 单位地址单位地址江门市 XXX 区 XXX 镇 XXX 路 XXX 号 单位联系人单位联系人李四联系电话联系电话 手机 办公电话 工作工作 简历简历 本人从 XXXX 年 XX 月至从 XXXX 年 XX 月期间 在江门市 XXXXXXXXX 有限公司从事叉车 驾驶作业工作 特种设备作业人员证补证申请表特种设备作业人员证补证申请表 安全教安全教 育和培育和培 训情况训情况 本人自上期持证书以来 每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习 年度培训学习时间不少于 20 个学时 复审复审 资料资料 特种设备作业人员证 原件 持证期间安全教育和培训证明 持证期间没有违章作业等不良记录证明 其他 有关安全技术规范另有规定或考核大纲对身体状况有特殊要求的 声明 本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责 申请人 签字 申请人 签字 张三 XXXX 年年 XX 月月 XX 日日 姓姓 名名张三性性 别别男联系电话联系电话 填写手机号码 身份证号身份证号 4407XXXXXXXXXXXXXXX 邮政编码邮政编码 通信地址通信地址江门市 XXX 区 XXX 镇 XXX 路 XXX 号 工作单位工作单位江门市 XXXXXXXXX 有限公司 单位地址单位地址江门市 XXX 区 XXX 镇 XXX 路 XXX 号 作业种类作业种类作业项目作业项目证件编号证件编号 叉车司机