精神科病程记录

1 4 2013 09 04 13 30 首次病程记录 病例特点 1 一般资料 女 31 岁 河北籍 离婚 汉族 研究生文化 职员 无宗教信仰 2 现病史情况 1 病因 以工作不顺利为诱因 2 起病情况 23 岁 慢性起病 3 病程特点 持续性病程 8 年余 4 院外表现 凭空闻声 认为被害 行为怪异 8 年余 近 3 个月加重 夜眠差 行为冲 动 3 既往体健 否认药物 食物过敏史及输血史 个人情况无特殊 病前性格 内向 孤僻 朋友少 固执 好强 家族史 阴性 4 精神检查 意识清晰 定向力完整 接触差 检查不合作 可引出言语性幻听 思维松 散 思维内容荒谬 可引出被害妄想 夸大妄想 及非血统妄想 注意力集中 记忆力及 智能粗测正常 无自知力 情感活动不协调 意志活动减退 行为冲动 不安心住院 对 治疗及护理不合作 5 查体 体温 36 4 脉搏 96 次 分 呼吸 20 次 分 血压 125 85mmHg 心肺腹查 体未见异常体征 门诊辅助检查大致正常 6 风险评估 冲动行为风险评估 16 分 自杀一般风险评估 2 分 7 入院方式评估 该患者符合严重精神障碍的诊断标准 冲动行为高风险 有被害妄想 院外有拿刀要挟家人的情形 对自身健康和他人存在威胁风险 故为非自愿入院 初步诊断 未分化型精神分裂症 1 症状学标准 存在言语性幻听 思维松散 思维内容荒谬离奇 可引出被害妄想 夸 大妄想及非血统妄想 情感反应不协调 意志活动明显减退 有冲动行为 2 严重标准 社会功能明显受损 不能正常工作及生活 3 病程标准 持续性病程 8 年余 鉴别诊断 患者曾有情绪差或易激惹等表现 既往院外诊断 双相情感障碍 服用丙戊 酸钠 碳酸锂等心境稳定剂治疗 应与双相情感障碍相鉴别 但患者目前无情感高涨 易 激惹或情绪低落等表现 主要临床相为妄想状态 思维内容荒谬离奇 情感反应不协调 故可以除外双相情感障碍的诊断 2 4 诊疗计划 1 精神科监护 注意防冲动伤人 防走失 加强基础护理 保证饮食入量 加强心理护理 防止在幻听及妄想支配下出现的冲动伤人行为 2 药物治疗方案 患者院外曾服用多种抗精神病药物治疗 服药依从性差 奥氮平 齐拉 西酮等药物有一定效果 因未能坚持用药导致病情反复 考虑现阶段患者较兴奋 阳性症 状突出 故本次入院后选用镇静作用较强 对阳性症状效果较好的奥氮平系统治疗 予奥 氮平片 10mg 日治疗 根据病情变化逐渐调整药物剂量 注意可能发生的糖脂代谢异常 3 心理治疗和量表 辅助行为矫正 1 日及心理治疗 5 次 周以促进康复 予每周 5 次测 查简明精神病评定量表 护士观察量表 攻击风险评估量表 以动态监测病情 予每周 1 次测查药物副作用量表以评估用药后不良反应 4 物理治疗计划 康复治疗及是否符合临床路径的入径标准 患者目前兴奋 行为冲动 对治疗不合作 即刻予氟哌啶醇注射液 5mg 肌注 并予医学保护性约束一次 防止出现伤 人或自伤行为 告知家属 家属表示理解 予无抽搐电休克治疗 5 次 周快速控制症状 患者符合精神分裂症临床路径入组标准 进入临床路径 5 预后估计 该患者以阳性症状为主要表现 家族史阴性 家庭支持系统良好 无躯体疾 病 对预后有利 但患者慢性起病 服药依从性差 予多种抗精神病药物治疗未能痊愈 对预后不利 综合评估 经本次住院系统治疗近期临床症状有望得到控制 远期疗效依赖 于对药物的敏感性和充分的维持治疗 6 完善相关辅助检查 包括 等 陈某 2013 09 04 15 05 患者仍行为冲动 对治理及护理不合作 欲外走 劝说无效 即刻予氟哌啶醇注射液 5mg 肌注 并予医学保护性约束一次 向家属告知约束原因及目前的情况 家属表示同意 陈某 2013 09 04 22 31 患者兴奋冲动 对治疗及护理不合作 反复劝说无效 予医学保护性约束 予氟哌啶 醇注射液 5mg 即刻肌注控制兴奋 注意观察病情变化 定时松解 陈某 2013 09 05 11 59 副主任医师查房记录 3 4 今日随 副主任医师查看患者 患者拒食 仅食用少量粥 药物辅助下夜眠尚可 无不 适主诉 病史无补充 精神检查 意识清楚 时间 地点 人物及自我定向力完整 年貌 相符 劝说下入病房 更衣 查体不合作 可引出假性及真性言语性幻听 患者称曾在几 年前在独处的时候能听见有人跟自己说话 有时是在心里出现 有时通过耳朵听到的 有 很多人 有男有女都是不认识的 具体内容记不清了 最近很长一段时间没有再出现过 语量适中 语速较快 语调正常 思维松散 言谈欠切题 对问话不能切题回答 讲话没 有主题内容 可引出被害妄想 非血统妄想及夸大妄想 认为自己在病房内不安全 工作 人员要伤害自己 认为和自己一起的母亲不是亲生的 亲生母亲是高官 家住中南海家属 楼 自己也非常有本事 能保人平安健康 称以上情况存在很长一段时间了 具体时间说 不清楚 未引出超价观念 强迫观念等 注意力集中 记忆力及智能未见异常 无自知力 否认自己有精神病 不愿服药治疗 情绪欠稳定 情感反应与周围环境及内心体验不协调 紧张 害怕 对周围环境高度警惕 谈及妄想内容并无相应的情感反应 意志活动明显减 退 对将来无具体打算 不愿再工作 院外有过拿刀欲砍家人行为 入院后对治疗不合作 查体 心肺腹查体未见异常体征 心电图示正常 胸片示正常 副主任医师查房后分析 患者 31 岁青年女性 一定诱因下慢性起病 持续性病程 8 年余 主要院外表现凭空闻声 认为被害 行为怪异 有冲动行为 本次精神检查既往有真性及假性言语性幻听 可引出 思维松散 夸大妄想 被害妄想 及非血统妄想 情感反应不协调 意志活动明显减退 有冲动行为 目前临床表现阳性症状与阴性症状均突出 社会功能严重受损 不能正常工 作及生活 故依据患者上述病例特点 参照 ICD 10 疾病分类名称 同意诊断为未分化型精 神分裂症 鉴别诊断方面 该患者存在被害妄想 夸大妄想 及非血统妄想 故需与持久 性妄想性障碍相鉴别 但该患者的妄想内容荒谬离奇 缺乏逻辑性 妄想内容泛化 不固 定 不符合持久性妄想性障碍的诊断 治疗方面 患者院外曾服用多种抗精神病药物治疗 服药依从性差 奥氮平 齐拉西酮等药物有一定效果 因未能坚持用药导致病情反复 考 虑现阶段患者较兴奋 阳性症状突出 同意本次入院后选用镇静作用较强 对阳性症状效 果较好的奥氮平系统治疗 患者仍较兴奋 对治疗不配合 可短期予快速氟哌啶醇治疗 以氟哌啶醇注射液肌注 提高用药依从性 以控制病情 患者拒食 对治疗不合作 符合 无抽搐电休克治疗指征 同意予以 MECT 治疗 患者拒食 为保证患者正常入量 应予补 液治疗 防止出现电解质紊乱 注意监测电解质情况 预后方面 该患者家族史阴性 无 躯体疾病 对预后有利 但患者服药依从性差 无自知力 病程持续时间长 药物治疗效 果欠佳 病前性格内向 对预后不利 综合评估 经本次住院系统治疗近期临床症状有望 得到控制 远期疗效有赖于对药物的敏感性和充分的维持治疗 患者有冲动行为 医护对 患者联合风险评估均显示存在冲动行为 出走高风险 自杀和健康一般风险 该患者符合 严重精神障碍的诊断标准