先兆流产完整病历

1 12 纳雍县中医院妇产科 入院记录 姓名 王玉婷 年龄 28 岁 科室 妇产科 床号 2 床 住院号 12100131 姓名 王玉婷 籍贯 贵州 性别 女 住址 贵州纳雍县沙包乡黄泥田村二组 年龄 20 岁 族别 汉 丈夫姓名 卢林玉 职业 农民 入院时间 2012 10 08 11 00 婚姻状况 已婚 记录时间 2012 10 08 12 00 病史陈诉者 患者本人 可靠程度 可靠 发病节气 寒露 主诉 停经 16 6周 阴道间断性少量流血 3 日 现病史 患者既往月经规律 该患者末次月经 2012 年 06 月 12 日 自测尿 妊娠试验 于 3 日前无明显诱因出现少许阴道流血 流血呈间断性 色暗 红 未见肉状组织物流出 伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛 无畏寒 发热 无头 晕 头痛 无恶心 呕吐 无胸闷 心悸 气促等不适 为求诊治 故来本院 就诊 门诊 B 超提示 宫内早孕 胚胎发育正常 门诊以 先兆流产 收住院 病来精神欠佳 睡眠可 大 小便正常 入院症见 阴道少量流血 色暗红 纳差 轻微咳嗽 既往史 患者既往体健 否认有肝炎及结核病史 否认输血史 否认地方 病 否认食物及药物过敏史 2 年前行卵巢肿瘤切除术 个人史 生于原籍 未到过疫区 生活规律 无不良嗜好 月经婚育史 14 岁 2012 3 17 经量适中 色黯红 无血块 痛经 19 岁结婚 孕 2 产 1 配偶体健 现有 1 子 身体健康 家族史 父母健在 弟妹健康 否认家族中有遗传病史 体 格 检 查 T 36 6 P 92 次 分 R 20 次 分 Bp 100 60mmHg 发育正常 营养中等 神志清楚 精神欠佳 步入病室 查体合作 问答 切题 全身皮肤粘膜无黄染 出血及斑丘疹 全身浅表淋巴结未触及肿大 头 颅五官端正无畸形 面色欠润 巩膜无黄染 结膜无充血 色淡红 双侧瞳孔 等大等圆 对光反射存在 口唇色淡红 咽部充血 扁桃体无肿大 气管居中 甲状腺无肿大 颈软 无抵抗 颈静脉无怒张 胸廓对称无畸形 双肺呼吸音 清 未闻及干湿性啰音 心前区无隆起 律齐 心率 92 次 分 各瓣膜未闻及 病理性杂音 腹平软 全腹无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 肠鸣音存在 双肾区无叩击痛 脊柱及四肢无畸形 运动灵活 生理反射正常 病理反射未 引出 舌质黯淡 苔薄白 脉沉滑 妇 科 检 查 因妊娠 阴道流血未查 辅 助 检 查 第 1 页 2 12 纳雍县中医院妇产科 姓名 王玉婷 年龄 28 岁 科室 妇产科 床号 2 床 住院号 12100131 日期 检查项目 结果 2012 年 10 月 08 日 尿常规示 潜血 B 超提示 2012 年 10 月 08 日 尿 HCG 2012 年 10 月 08 日 B 超提示 宫内早孕 胚胎发育正常 初步诊断 中医诊断 胎漏 肾虚 西医诊断 1 孕 4 5WG2P1 2 先兆流产 3 上呼吸道感染 住院医师 主治医师 第 2 页 3 12 纳雍县中医院妇产科 姓名 王玉婷 年龄 28 岁 科室 妇产科 床号 2 床 住院号 12100131 首次病程记录 2012 年 10 月 08 日 13 00 杨金艳 女 32 岁 停经 33 天 阴道间断性少量流血 3 日 于 2012 年 10 月 08 日 11 00 门诊以 先兆流产 收住 病例特点 1 患者为已婚女性 既往月经规律 LMP 2012 年 06 月 12 日 2 因 停经 16 6周 阴道间断性少量流血 3 日 入院 患者既往月经规律 该患者末次月经 2012 年 06 月 12 日 自测尿妊娠试验 于 3 日前无明显诱 因出现少许阴道流血 流血呈间断性 色暗红 未见肉状组织物流出 伴小腹 隐痛及腰骶部酸胀痛 无畏寒 发热 无头晕 头痛 无恶心 呕吐 无胸闷 心悸 气促等不适 为求诊治 故来本院就诊 门诊 B 超提示 宫内早孕 胚 胎发育正常 门诊以 先兆流产 收住院 病来精神欠佳 睡眠可 大 小便 正常 入院症见 阴道少量流血 色暗红 纳差 轻微咳嗽 3 生命体征平稳 精神欠佳 面色欠润 体格检查咽部充血 余未见异常 舌质黯淡 苔薄白 脉沉滑 4 辅助检查 尿常规示 潜血 尿 HCG B 超提示 宫内早孕 胚胎发育正常 辨病辨证依据辨病辨证依据 患者为已婚女性 以 停经 33 天 阴道间断性少量流血 3 日 收入院 患 者冲任损伤 肾气不足 胎元不固 则见阴道少量流血 色暗红 纳差 舌质 黯淡 苔薄 脉沉滑 四诊合参 辨病为胎漏 病位在胞宫 辨证属肾虚 预 后一般 西医诊断依据 西医诊断依据 1 女性患者 28 岁 停经 16 6周 阴道间断性少量流血 3 日 2 患者阴道少量流血 色暗红 纳差 轻微咳嗽 体查咽部充血 3 辅助检查 尿常规示 潜血 尿 HCG B 超示 宫内早孕 胚 胎发育正常 鉴别诊断 鉴别诊断 依据临床资料可确诊 无须鉴别 初步诊断 初步诊断 中医诊断 胎漏 肾虚 西医诊断 1 孕 16 6周 G2P1 2 先兆流产 3 上呼吸道感染 诊疗计划 诊疗计划 1 按妇科中医常规护理 级护理 2 积极完善相关检查 3 调护 避风寒 调情志 安卧养 饮食清淡富营养 第 3 页 4 12 纳雍县中医院妇产科 姓名 王玉婷 年龄 28 岁 科室 妇产科 床号 2 床 住院号 12100131 4 止血治疗 5 葡萄糖氯化钠 250ml 酚磺乙胺 3 氨基酸 250ml 分 组静脉滴注 5 中药拟养血舒肝 固肾安胎为治 用自拟养血舒肝汤加减 方药 当归身 6 克 熟地 10 克 白芍 酒炒 3 克 炙甘草 3 克 白术 5 克 阿胶 蛤粉炒 5 克 杜仲 盐水炒 4 5 克 枸杞子 6 克炒山药 6 克 水煎服 每日 1 剂 3 次 日 大枣为引 住院医师 主治医师 5 12 第 4 页 纳雍县中医院妇产科 姓名 王玉婷 年龄 28 岁 科室 妇产科 床号 2 床 住院号 12100131 2012 年 10 月 09 日 9 00 赵敏主治医师查房记录 病例特点 1 患者为已婚女性 既往月经规律 LMP 2012 年 06 月 12 日 2 以 阴道间断性少量流血 为主要症状 入院症见 阴道少量流血 色 暗红 纳差 轻微咳嗽 3 生命体征平稳 精神欠佳 面色欠润 体格检查咽部充血 余未见异常 舌质黯淡 苔薄白 脉沉滑 4 辅助检查 尿常规示 潜血 尿 HCG B 超提示 宫内早孕 胚胎发育正常 赵敏主治医师听取病情汇报并详查病人后指示 根据患者症状 体征及辅助检查 西医诊断 1 孕 4 5WG2P1 2 先兆流产 3 上呼吸道感染 但应与其相似的疾病相鉴别 1 不全流产 出血量多 甚 至可出现失血性休克 有组织样物排出 下腹阵痛比先兆流产重 查子宫颈扩 张有组织堵塞 子宫较妊娠月份小 尿妊娠试验多呈阴性反应 B 超可协助诊 断 2 妊娠合并子宫颈糜烂或息肉出血 此种出血不伴有下腹疼痛 血量少但 色鲜红 窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血 子宫大小于妊娠月份相 符 B 超检查胚囊外侧无回声区 西药继续给予酚磺乙胺止血对症治疗 根据患者患者症状 体征及辅助检查 中医诊断 胎漏 证属肾虚型 中 药以养血舒肝 固肾安胎为治 用自拟养血舒肝汤加减 方中 方药如下 医师签名 2012 年 10 月 10 日 9 00 张勇副主任医师查房记录 今为患者入院后第二天 患者今一般情况可 阴道少许流血 色黯红 自 诉咳嗽较前加重 无咳痰 饮食 睡眠佳 二便正常 无腹痛等不适 舌质黯 淡 苔薄白 脉沉滑 查体 生命体征平稳 心肺听诊无异常 腹软 肝脾肋 下未触及 肠鸣音正常 张勇副主任医师查房后指示 患者咳嗽较前加重 今 日给予双黄连抗病毒治疗 余治疗不变 遵嘱执行 医师签名 2012 年 10 月 11 日 9 00 今为患者入院后第三天 患者一般情况可 阴道无流血 无腹痛不适 自 诉轻微咳嗽 无咳痰 饮食 睡眠佳 二便正常 舌质偏黯 苔薄白 脉滑 查体 生命体征平稳 心肺听诊无明显异常 腹平软 肝脾肋下未触及 肠鸣 音正常 今日停止血药物 继续观察 医师签名 2012 年 10 月 13 日 9 00 今为患者入院后第五天 患者 无腹痛及阴道流血 精神 饮食 睡眠好 大小便正常 查体 生命体征平稳 心肺听诊无明显异常 腹平软 肝脾肋下 未触及 肠鸣音正常 患者家属要求出院 经请示上级医师后准予出院 出院 嘱 注意休息 加强营养 1 月后复查 不适随诊 6 12 医师签名 纳雍县中医院 7 12 出院小结 姓名 王玉婷 入院日期 2012 10 08 性别 女 出院日期 2012 10 13 年龄 28 岁 入院时情况入院时情况 患者因 停经 16 6周 阴道间断性少量流血 3 日 入院 入 院症见 阴道少量流血 色暗红 纳差 轻微咳嗽 生命体征平稳 精神欠佳 面色欠润 体格检查咽部充血 余未见异常 舌质黯淡 苔薄白 脉沉滑 尿 常规示 潜血 尿 HCG B 超示 宫内早孕 胚胎发育好 入院诊断 入院诊断 中医诊断 胎漏 肾虚 西医诊断 1 孕 16 6周 G2P1 先兆流产 2 上呼吸道感染 治疗经过 治疗经过 入院后积极完善各项检查 给予保胎 止血 抗病毒感染等对 症治疗 今患者精神佳 无腹痛及阴道流血 要求出院 出院诊断 出院诊断 中医诊断 胎漏 肾虚 西医诊断 1 孕 5 WG2P1 先兆流产 2 上呼吸道感染 出院医嘱 1 注意休息 加强营养 2 1 月后复查 3 不适随诊 医师签名 医疗机构 纳雍县中医院 组织机构代码 42986001 1 医疗付费方式 中中 医医 住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号 第 1 次住院 病案号 12100131 8 12 姓名姓名 王玉婷 性别性别 1 男 2 女 出生日期出生日期 1984 年 02 月 16 日 年龄年龄 28 岁 国籍国籍 中国 年龄不足 1 周岁的 年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克 出生地出生地 贵州 省 区 市 毕节 市 纳雍 县 籍贯籍贯 贵州 省 区 市 毕节市 民族民族 汉族 身份证号身份证号职业职业 务农 婚姻婚姻 1 未婚 2 已婚 3 丧偶4 离婚 9 其他 现住址现住址 贵州省 区 市 毕节市 纳雍县沙包乡黄泥田村二组电话电话邮编邮编 553300553300 户口地址户口地址 贵州贵州 省 区 市 毕节 市 纳雍县沙包乡黄泥田村二组 邮编邮编 553300553300 工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话 邮编邮编 联系人姓名联系人姓名 卢林玉卢林玉 关系关系 夫妻夫妻 地址地址沙包乡黄泥田村二组电话电话入院途径入院途径 1 急诊 2 门诊 3 其他医疗机构转入 9 其他 治疗类别治疗类别 1 中医 1 1 中医 1 2 民族医 2 中西医 3 西医 入院时间入院时间 2012 年 10 月 08 日 11 00 时 入院科别入院科别 妇产科 病房病房 二 转科科别转科科别 出院时间出院时间 2012 年 10 月 13 日 11 00 时 出院科别出院科别 妇产科 病房病房 二 实际住院实际住院 5 5 天天 门 急 诊诊断 中医诊断 门 急 诊诊断 中医诊断 胎漏 胎漏 肾虚肾虚 疾病编码疾病编码 门 急 诊诊断 西医诊断 门 急 诊诊断 西医诊断 1 1 孕 16 6周 G2P1 先兆流产 2 上呼吸道感染 疾病编码疾病编码 实施临床路径实施临床路径 1 中医 2 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂 使用医疗机构中药制剂 1 是 2 否 使用中医诊疗设备 使用中医诊疗设备 1 是 2 否 使用中医诊疗技使用中医诊疗技 术 术 1 是 2 否 辨证施护 辨证施护 1 是 2 否 出院中医诊断出院中医诊断疾病编码疾病编码 入院入院 病情病情 出院西医诊断出院西医诊断疾病编码疾病编码 入院入院 病情病情 主病 胎漏主病 胎漏慢性慢性主要诊断 主要诊断 孕 16 6周 G2P1 先兆流产 慢性慢性 主证 肾虚主证 肾虚其他诊断 上呼吸道感染其他诊断 上呼吸道感染 入院病情 入院病情 1 有 2 临床未确定 3 情况不明 4 无 损伤 中毒的外部原因损伤 中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 病理诊断 病理诊断 疾病编码疾病编码 病理号病理号 药物过敏药物过敏 1 无 2 有 过敏药物 死亡患者死亡患者尸检尸检 1 是 2 否 血型血型 1 A 2 B 3 O 4 AB 5 不详 6 未查 RhRh 1 阴 2 阳 3 不详 4 未查 科主任科主任 主主任任 副副主主任任 医医师师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 病案质量病案质量 1 甲 2 乙 3 丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期 年 月 日 9 12 手术及操作医师手术及操作医师 手手 术术 及及 操操 作作 编编 码码 手手术术及及 操操作作 日日期期 手手术术级级 别别 手手术术及及操操作作名名称称 术者术者 助助 助助 切口愈切口愈 合等级合等级 麻醉方麻醉方 式式 麻醉医师麻醉医师 离院方式离院方式 1 医嘱离院 2 医嘱转院 拟接收医疗机构名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 拟接收医疗机构名称 4 非医嘱离院 5 死亡 9 其 他 是否有出院 31 天内再住院计划 1 无 2 有 目的 颅脑损伤患者昏迷时间 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用 元 总费用住院费用 元 总费用 自付金额 1 1 综合医疗服务类 综合医疗服务类 1 一般医疗服务费 中医辨证论治费 中医辨证论治会 诊费 2 一般治疗操作费 3 护理费 4 其他费用 2 2 诊断类 诊断类 5 病理诊断费 6 实验室诊断费 7 影像学诊断费 8 临床诊断项目费 3 3 治疗类 治疗类 9 非手术治疗项目费 临床物理治疗费 10 手术治疗费 麻醉费 手术费 4 4 康复类 康复类 11 康复费 5 5 中医类 中医和民族医医疗服务 中医类 中医和民族医医疗服务 12 中医诊断 13 中医治疗 中医外治 中医骨伤 针刺与灸法 中医推拿治疗 中医肛肠治疗 中医特殊治疗 14 中医其他 中药特殊调配加工 辨证施膳 6 6 西药类 西药类 15 西药费 抗菌药物费用 7 7 中药类 中药类 16 中成药费 医疗机构中药制剂费 17 中草药费 8 8 血液和血液制品类 血液和血液制品类 18 血费 19 白蛋白类制品费 20 球蛋白类制品 费 21 凝血因子类制品费 22 细胞因子类制品费 9 9 耗材类 耗材类 23 检查用一次性医用材料费 24 治疗用一次性医用材料费 25 手术用一次性医用材料费 10 10 其他类 其他类 26 其他费 说明 说明 一 医疗付费方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城