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妊娠期内分泌变化 格物系列之四 女人那些 事 2016 09 1 内容 1 正常月经周期2 妊娠期母体基本变化3 妊娠期母体内分泌系统变化4 胎盘合成的相关激素5 胎儿内分泌特点6 妊娠期甲状腺功能异常及GDM 2 一 正常月经周期 3 内容 1 正常月经周期2 妊娠期母体基本变化3 妊娠期母体内分泌系统变化4 胎盘合成的相关激素5 胎儿内分泌特点6 妊娠期甲状腺功能异常及GDM 4 二 妊娠期母体基本变化 1 妊娠足月时母体体重平均增加12 5kg 其中胎儿3 4kg 羊水0 8kg 血液1 5kg 脂肪组织约3 3kg 2 妊娠晚期增大的子宫使横膈上抬 心脏向上 左 前移位 心率增加10 15bpm 心排出量增加约30 3 妊娠中期 GFR快速升高至顶峰 肌酐清除率升高50 肾小球滤过超过肾小管重吸收 可有少量糖排出 称为妊娠生理性糖尿 5 二 妊娠期母体基本变化 4 妊娠期肺潮气量增加30 容易呼吸性碱中毒 通过肾脏增加碳酸氢盐排泄来代偿 因横膈上移 呼气储备量降低约40 5 妊娠足月时胃排空时间降低约50 贲门括约肌张力下降 容易胃食管返流 肠蠕动减弱 易便秘 胆汁排空降低 容易发生胆石病 6 内容 1 正常月经周期2 妊娠期母体基本变化3 妊娠期母体内分泌系统变化4 胎盘合成的相关激素5 胎儿内分泌特点6 妊娠期甲状腺功能异常及GDM 7 三 妊娠期母体内分泌变化 1 垂体垂体前叶体积平均增大36 主要是因为泌乳素细胞的体积和数量增加10倍引起 分泌GH和促性腺激素的细胞数量减少 分泌ACTH和TSH的细胞数量不变 垂体后叶体积减小 正常未孕女性PRL浓度为10ng ml 足月时PRL平均浓207ng ml 分娩后不哺乳的产妇7天降至非孕期水平 哺乳者持续保持高水平 数月后降低 但在吸吮30分内显著升高 8 三 妊娠期母体内分泌变化 1 垂体1 1TSH的平均浓度在孕早期比孕中晚期显著降低 与HCG浓度变化相关 威廉姆斯内分泌 11版P748 9 三 妊娠期母体内分泌变化 1 垂体1 2妊娠时ACTH来源于垂体和胎盘 7 10周时血中ACTH是非孕时的4倍 孕33 37周升高至孕前5倍 分娩前降低50 分娩应急时升高15倍 产后24h恢复至孕前水平 10 三 妊娠期母体内分泌变化 2 甲状腺妊娠时甲状腺体积平均增大18 母体131I的摄取率增高 与HCG相关 妊娠时雌激素 E 浓度的升高促使肝合成甲状腺结合球蛋白 TBG 其浓度升高约2倍 TT4 TT3浓度升高 大多数妊娠者FT3 FT4浓度正常 孕早期约有20 的孕妇TSH降至0 1mIU L以下由于母体的免疫状态改变 甲状腺自身抗体在20 30周降至最低 下降幅度约50 分娩后逐渐升高 产后6个月达到孕前水平 11 三 妊娠期母体内分泌变化 12 三 妊娠期母体内分泌变化 3 甲状旁腺妊娠期 约30g钙从母体转移到胎儿 大多数在妊娠晚期发生 母体钙浓度在28 32周降至低谷 与血容量增加的血清白蛋白浓度降低相关 妊娠期尿钙排泄增加与GFR平行升高 E诱导1 25 羟基维生素D浓度升高 使肠钙吸收升高2倍 妊娠期和非妊娠期PTH均在正常范围 13 三 妊娠期母体内分泌变化 4 胰腺妊娠早期 胎儿对葡萄糖的需求使葡萄糖经胎盘易化扩散增加 孕妇可能表现为空腹低血糖 妊娠中晚期 皮质醇水平升高 hPL 胎盘催乳素 浓度升高 妊娠晚期出现胰岛素抵抗 雌激素 E 和孕激素 P 刺激胰腺 细胞增生和肥大 14 三 妊娠期母体内分泌变化 5 肾上腺ACTH的浓度升高使皮质醇合成增加 E使肝脏合成的皮质醇结合球蛋白增加 在孕26周时血清总皮质醇浓度升高约3倍 达到高峰 由于P升高 拮抗皮质醇活性 并不出现皮质醇增多的体征 E作用于肝脏使血管紧张素原升高 肾素水平升高 AT 升高导致醛固酮水平升高8 10倍 在妊娠中晚期达到高峰并维持到分娩 高浓度的P可以将醛固酮在肾脏受体上替换下来 因此升高的醛固酮不会导致钠 钾浓度和血压的波动 15 内容 1 正常月经周期2 妊娠期母体基本变化3 妊娠期母体内分泌系统变化4 胎盘合成的相关激素5 胎儿内分泌特点6 妊娠期甲状腺功能异常及GDM 16 四 胎盘合成的相关激素 1 孕激素 P 妊娠开始的6 8周 黄体是P的主要来源 此后逐渐减少 而由胎盘合成并分泌 10 12周完全取代 17 四 胎盘合成的相关激素 1 2 流产时孕激素使用 目前黄体功能的判断没有准确 适当的方法 不建议将外周血孕激素水平监测作为常规评估指标 孕8 10周前可选择动态监测血 hCG水平 以了解胚胎发育情况 首选口服用药 地屈孕酮 每日20 40mg 停药时机 用药后 临床症状改善直至消失 B超检查提示胚胎存活可继续妊娠 继续使用1 2周后可以停药 或者持续用药至孕8 10周 若治疗过程中 临床症状加重 hCG水平持续不升或者下降 B超检查提示难免流产 考虑流产不可避免 应停药并终止妊娠 孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识 2016 07 18 四 胎盘合成的相关激素 2 雌激素 E 雌三醇是母体循环中含量最高的雌激素 由胎儿及胎盘共同合成 可作为胎儿健康的指标 雌激素并不是维持妊娠所必须的 主要作用是 提高LDL的吸收 促进激素的合成 增加子宫胎盘血流量 增加子宫内膜前列腺的合成 为乳房泌乳做好准备 19 四 胎盘合成的相关激素 3 HCG HCG与LH FSH TSH具有共同的 亚基 HCG在受孕6 9天可检测出 后呈对数样升高 停经后8 10周达高峰 随后下降 在18周降至最低点 之后保持不变直至分娩 20 四 胎盘合成的相关激素 3 1HCG的主要作用 具有FSH和LH的功能 维持月经黄体的寿命 使月经黄体增大成为妊娠黄体 促进雄激素芳香化转化为雌激素 同时刺激孕酮形成 可吸附于滋养细胞表面 以免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击 类LH功能 在胎儿垂体分泌LH以前 刺激胎儿睾丸分泌睾酮促进男性性分化 还可促进性腺发育 能与母体甲状腺细胞TSH受体结合 刺激甲状腺活性 21 四 胎盘合成的相关激素 4 胎盘合成的其他激素 人胎盘催乳素 hPL 促生长 刺激乳腺分泌 影响母体营养代谢等胎盘生长素 促生长活性人绒毛膜促肾上腺皮质激素 hCC 类似ACTH 升高皮质醇下丘脑肽类 GnRH CRH 其他 生长因子 IFG IGF 等等 22 内容 1 正常月经周期2 妊娠期母体基本变化3 妊娠期母体内分泌系统变化4 胎盘合成的相关激素5 胎儿内分泌特点6 妊娠期甲状腺功能异常及GDM 23 五 胎儿内分泌特点 大部分肽类激素无法通过胎盘屏障进入胎儿 免疫球蛋白IgG主动转运除外 类固醇 甲状腺及儿茶酚胺胺类激素 可以通过胎盘 但有一部分在血流运输途中被代谢 如胎盘可将大部分T4转化为rT3 T3脱碘成为T2 妊娠12 17周 下丘脑 垂体系统可行使功能 24 五 胎儿内分泌特点 甲状腺 12 20周胎儿的甲状腺激素产生之前 通过胎盘提供的微量FT4为大脑发育起到了重要作用 胎儿血浆TBG及TT4浓度从妊娠16 18周起逐渐增加 在35 40周达到最高 FT4的水平也相应提高 下丘脑 垂体 甲状腺轴的成熟在第3孕期后期和新生儿发育早期 产后2月 脑部对甲状腺激素的依赖可延伸至2 3岁 其中早期的几周和几个月是最关键的 25 五 胎儿内分泌特点 胰腺 胎儿 细胞在妊娠14 24周出现功能 但分泌的胰岛素水平较低 在早熟和成熟的婴儿围生期中 对葡萄糖相应能力的迅速成熟表明这种钝化状态可能是相对稳定的胎儿血糖水平 由母体葡萄糖的胎盘转运维持 一个继发性的结果 而不是原发性 暂时固定性的一个成熟进程 足月儿出生后5 7天 血糖可恢复稳态 早产儿需1 2周时间 26 内容 1 正常月经周期2 妊娠期母体基本变化3 妊娠期母体内分泌系统变化4 胎盘合成的相关激素5 胎儿内分泌特点6 妊娠期甲状腺功能异常及GDM 27 六 妊娠期甲状腺功能异常 甲亢 已患甲亢的病人最好在甲功正常后考虑妊娠 131I治疗6月后考虑妊娠 TSH 0 1mIU L FT4 妊娠参考值上限 排除妊娠甲亢综合征后 甲亢诊断成立 妊娠甲亢综合征 SGH 与HCG相关 以支持疗法为主 不主张ATD治疗 妊娠期甲亢不推荐ATD与LT4连用 因会增加ATD用量导致胎儿甲减 妊娠早期ATD首选PTU 中 晚期选MMI 可在哺乳完后服用MMI 20 30mg d是安全的 间隔3 4h再哺乳 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 2012 5 28 六 妊娠期甲状腺功能异常 甲减 妊娠期临床甲减的诊断标准是 TSH 妊娠期参考值上限 97 5th FT4 妊娠期参考值下限 2 5th 如果TSH 10mIU L 无论FT4是否降低 按照临床甲减处理 TSH的治疗目标是 妊娠早期0 1 2 5 中期0 2 3 0 晚期0 3 3 0mIU L 已患有临床甲减患者 TSH 2 5mIU L以后再怀孕 妊娠期L T4替代剂量增加25 30 甲减孕妇产后L T4剂量应降至孕期水平 产后6周复查TSH 调整用量 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 2012 5 29 六 妊娠期甲状腺功能异常 亚临床甲减 妊娠期亚临床甲减的诊断标准是 TSH 妊娠期参考值上限 97 5th FT4在参考范围之内 2 5th 97 5th 妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险 但由于循证医学证据不足 不推荐也不反对L T4治疗 对于TPOAb阳性的亚临床甲减孕妇 推荐L T4治疗 TPOAb阳性增加流产 早产等妊娠并发症风险 但相关研究较少 不推荐也不反对干预治疗 甲功正常TPOAb阳性孕妇 在妊娠前半期 应4 6月检测1次TSH 在26 32周至少监测1次 发现TSH超过妊娠期特异性参考范围 给予L T4治疗 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 2012 5 30 六 妊娠期甲状腺功能异常 产后甲状腺炎PPT TPOAb阳性孕妇 30 50 发生PPT 常在产后1年内发病 持续6 12月 PPT甲状腺毒症期不给予ATD治疗 R b改善症状 甲减期给予L T4治疗 4 8周复查1次TSH 甲减期持续6 12月以后 L T4逐渐减量 但如此时正在哺乳 暂不减量 20 以上的PPT发展为永久性甲减 需要在发病8年内每年检查TSH 早期发现甲减并治疗 使用L T4不能预防TPOAb阳性孕妇发生PPT 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 2012 5 31 六 妊娠期甲状腺功能异常诊治流程 32 七 妊娠合并糖尿病 PGDM GDM 妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 PGDM 和妊娠期糖尿病 GDM PGDM可在孕前被确诊或在妊娠期首次被诊断 符合以下2项中任意一项者 可确诊为PGDM 1 妊娠前已确诊为糖尿病的患者 2 妊娠前未进行过血糖检查的孕妇 尤其存在糖尿病高危因素者 妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM 1 FPG 7 0mmol L 2 75gOGTT 2h血糖 11 1mmol L 3 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象 同时随机血糖 11 1mmol L 4 HbAlc 6 5 NGSP DCCT标化的方法 但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查 妊娠合并糖尿病诊治指南 2014 8 33 七 妊娠合并糖尿病 GDM GDM指妊娠期发生的糖代谢异常 妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准 应将其诊断为PGDM而非GDM GDM诊断方法和标准如下 推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇 在妊娠24 28周以及28周后首次就诊时行OGTT 75g0GTT的诊断标准 服糖前及服糖后1h 2h 3项血糖值应分别低于5 1 10 0 8 5mmol L 任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM 空腹5 1 6 91hpg 10 02hpg8 5 11 0mmol L 妊娠合并糖尿病诊治指南 2014 8 34 七 妊娠合并糖尿病 GDM 孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区 建议妊娠24 28周首先检查FPG 5 1mmol L 可以直接诊断GDM 不必行OGTT FPG4 4mmol L且 5 1mmol L时 应尽早行OGTT 孕妇具有GDM高危因素 首次OGTT结果正常 必要时可在妊娠晚期重复OGTT 妊娠早 中期随孕周增加FPG水平逐渐下降 尤以妊娠早期下降明显 因而 妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据 妊娠合并糖尿病诊治指南 2014 8 35 七 妊娠合并糖尿病血糖控制目标 GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前 5 3餐后2h 6 7mmol L 特殊情况下可测餐后1h血糖 7 8mmol L 夜间血糖不低于3 3mmol L HbAlc宜 5 5 PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标 妊娠早期血