脑动脉瘤介入治疗的进展

1 5 颅内动脉瘤介入治疗的进展 摘要 颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病 发病率较高 仅次于脑梗塞和高血压 脑出血 除此之外 颅内动脉瘤的致残率和死亡率均比较高 随着检查技术的 不断进步 尤其是数字减影血管造影 DSA 磁共振血管造影 MRA 以及计算 机断层扫描血管造影 CTA 技术的应用和发展 促使颅内动脉瘤的发现率明显 上升 流行病学统计发现 颅内动脉瘤平均年龄 50 岁的人群中总发病率为 3 2 50 为男性 随着年龄上升 女性所占比例增加 对颅内动脉瘤采取何种 有效的治疗方法成为临床研究的重要课题 随着介入技术的不断完善和材料学 研究的不断进展 颅内动脉瘤的介入治疗成为治疗动脉瘤的重要手段 本文就 颅内动脉瘤的治疗进展进行综述 介绍其发展过程 治疗方法和材料发展 动脉瘤介入材料的进展 颅内动脉瘤介入材料的发展经历了 70 年代的可脱性球囊 80 年代的钨丝弹簧 圈 90 年代的铂金弹簧圈到目前的液体栓塞材料等多个阶段 不断促进颅内动 脉瘤介入栓塞技术的进步与发展 针对动脉瘤介入治疗的安全性以及复发等问 题 一些新兴材料孕育而生 现作如下介绍 1 弹簧圈技术 1 1 水解脱弹簧圈 目前应用的水解脱弹簧圈主要有 Microvention 公司的 Microplex 系列 MCS Hydrogel 系列弹簧圈 HES 和 Cordis 公司的 Trufill 系列弹簧圈 Trufill DCS 的第二代产品 Orbit 弹簧圈 其成篮时有明显的向心 性填塞特点 空隙位于瘤体中部 便于弹簧圈放置 易于达到致密填塞 比 GDC 更柔软 成型自然 对动脉瘤形态的顺应性更好 更有利于不规则 分叶 状动脉瘤的填塞 同时其水压解脱方式更安全 可靠 迅速 1 2 表面修饰及生物活性弹簧圈 1 2 1 Matrix 铂弹簧圈 Matrix 弹簧圈 30 为金属成分 70 为被覆的生 物活性物质 相对于 GDC 裸圈 Matrix 弹簧圈致血栓能力更强 能促进动脉瘤 腔内纤维结缔组织增生 同时栓塞后动脉瘤的体积可随共聚物的吸收而缩小 在巨大动脉瘤的治疗中能缓解其占位效应 1 2 2 纤毛弹簧圈 美国 EV3 公司生产的 Nexus 弹簧圈于 2005 年通过 FDA 认 证 投入临床使用 此类弹簧圈通过在一级铂金圈丝间夹带聚乙丙交酯微丝 形成所谓的 纤毛 在动脉瘤腔内交叉形成网格 通过增大与血液的接触面积 促进血栓的形成 同时能防止血栓的早期溶解 血栓再机化 从而减少了动脉 2 5 瘤的复发率 2 液体栓塞治疗颅内动脉瘤技术 该治疗方法应用的液体栓塞剂是一种合成液 将 CAP 醋酸纤维素聚合物 溶 解在 DSMO 二甲基亚砜 里 然后添加一定量的 三氧化二铋 DSMO 32 i OB 在 CAP 与血液接触后会立即弥散 且在 5min 内 CAP 会按照动脉瘤的大小和 形态凝固 Murayama 等人为降低远端栓塞的风险性则试着在球囊保护后再注入 液体栓塞剂 ONYX 这一想法也得到 Mswad 等人的实验验证 分析液体栓塞剂的 作用 主要是能够顺应动脉瘤的形态固化 使残留死腔减少 起到闭塞动脉瘤 的作用 但液体栓塞剂在进入动脉瘤腔后会出现栓塞毒性以及会向远处漂移 若能解决这一难题 使用液体栓塞剂治疗颅内动脉瘤则有很好的应用前景 3 支架技术 目前 常用的支架 按照释放方式可分为自动膨胀式支架 球囊扩张式支架 可回收式支架 以上支架类型又包括 3 1 Neuroform stent 由 Boston 利用镍钛合金研发制作的超薄自膨式支架 优点 材质柔软性好 容易在弯曲的颅内血管通过并释放 释放后几乎不影响 周围的动脉 缺点 太过柔软 其稳定性和支撑力不强 3 2 Guidant 公司的颅内 Neurolink 支架 其设计特点在于 支架材质为不锈 钢 其在相对低压下可形成多个环 环之间连接少 这使得支架更加灵活 方 便在术中转向及操纵 3 3 带膜血管内支架 covered stent or stent graft 又称人工血管 是在支架的表面覆盖一层超薄膜 薄膜可以是涤纶 聚四氟乙烯 聚乙醇酸 polyglycolic acid PGA 生物合成材料 静脉内膜及人造血管等 3 4 药物涂层支架 主要有肝素涂层支架 紫杉醇支架 雷帕霉素支架 水蛭 素涂层支架和一氧化氮及其衍生物涂层支架等 药物涂层可预防血管再狭窄 是因其大幅度降低了术中导管对血管壁机械损伤造成的血管内膜增生 研究及 观察显示 药物涂层支架提供了解决再狭窄的有效方案 药物涂层支架存在缺 点也不可忽视 血管介入新技术 3 5 随着技术水平的不断发展以及研究的不断深入 近年来 涌现了很多血管介入 新手段和新技术 最具代表性的就是球囊再塑型技术和支架结合微弹簧技术 1 球囊再塑型技术 这一技术指的是在球囊保护下 在动脉瘤腔内填入弹簧圈 的一项技术方法 也就是将微导管置入动脉瘤腔内 然后在动脉开口处放置不 可脱球囊 充盈球囊后再将瘤颈封闭 再通过微导管注入可脱弹簧圈 将球囊 排空 观察弹簧圈的稳定情况 若不稳定则进行调整 直至稳定为止 然后予 以解脱 直至动脉瘤填塞满意 该技术方法能有效提高弹簧圈的紧实度 从而 提升完全栓塞率 但也存在一定的缺陷 即球囊充盈后易造成载瘤动脉或动脉 瘤破裂 过渡填充也会造成动脉瘤破裂 且载瘤动脉暂时性闭塞也易诱发缺血 性脑卒中等 但通过相关学者的报道 微弹簧圈治疗动脉瘤应做好适应症选择 可降低风险 2 支架结合微弹簧圈技术 该技术一般用于夹层动脉 梭形动脉瘤和宽颈动脉 瘤 指的是在支架保护环境下 在动脉瘤腔内填入弹簧圈的一种技术方法 该 技术又可分为分期式 平行式和顺序式三种 其中 分期式是在放置支架约 1 个月后再栓塞弹簧圈的方法 有利于固定 平行式则先在动脉瘤腔内插入微导 管 然后再在动脉瘤开口处架设支架 送入弹簧圈进行栓塞 顺序式则先在动 脉瘤开口处架设支架 然后使微导管穿过支架网眼达到动脉瘤腔内进程栓塞 该技术也存在一些缺陷 如支架易诱导内皮增殖 具有潜在的致血栓性 易导 致血管狭窄和痉挛等 为解决这些问题 目前 国内外都智力于优化支架 应 用一些涂层支架或放射性支架等 以有效减少内膜的增生和血栓形成 3 血流重建技术 flow diversion 这个概念由 2006 年最先由日本的 Fujimura 等 提出 即通过支架植入改变流 入动脉瘤内的血流方式 造成迟发性血栓来治疗动脉瘤 血流重建和覆膜支架 的治疗重点均在载瘤动脉 后者主要依靠覆膜实现血管的即刻解剖 但同时造 成分支动脉的闭塞 而血流重建技术不易造成上述并发症 目前常用的密网孔 率血流重建支架包括 Pipeline 支架 EV3 公司 和 Silk 支架 BALT 公司 Lylyk 等 报道使用 Pipeline 支架栓塞 63 枚动脉瘤 即刻栓塞率为 8 但 18 个 月随访影像学完全栓塞率达 95 但是支架形成血栓 支架释放后分支血管安 全性等 问题仍待进一步评估 近来也有关于血管重建支架治疗后迟发型动脉瘤破裂及 术后缺血事件发生的的报道 具体原因和机制在进一步探讨中 而其适应证目 前也局限在其他方法难以处理的动脉瘤 4 5 4 结论 计算机科学 神经影像学 微创神经外科学 栓塞材料学等的发展促进了颅内 动脉瘤介入治疗技术的发展 并取得了很大效果 虽然依然存在很多不成熟的 地方 但随着科研技术的不断进步和发展 今后介入治疗技术将会越加成熟 有望成为治疗颅内动脉瘤的首选 参考文献 1 Moret J Endovascular treatment of berry aneurysms by endosaccular occlusion J Acta Neurochir Suppl Wien 1991 53 48 49 2 田洪 袁刘磊 颅内动脉瘤介入治疗术中并发症的处理 J 介入放射学杂志 2013 22 02 166 168 3 冯正健 袁伍益 袁戈等 颅内动脉瘤血管内介入治疗 J 河北医学 2010 16 12 1481 1482 4 顾斌贤 李明华 王武 弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤危急事件中支架的应 用 J 介入放射学杂志 2011 20 02 93 96 5 王运华 翟丽娟 崔庆轲等 可膨胀水凝胶弹簧圈在颅内动脉瘤急性破裂期 栓塞中的应用 J 中华放射学杂志袁 2012 46 05 院 453 455 6 张全斌 孙继平 张翔等 Micrus 弹簧圈治疗急性破裂颅内动脉瘤的初步体 会 J 中华神经外科杂志袁 2012 28 07 659 661 7 Molyneux AJ Cekirge S Saatci I et al Cerebral aneurysm multicenter European Onyx CAMEO trial results of a prospective observational study in 20 European centers J AJNR 2004 25 1 39 51 8 Moret J Cognard C Weill A et al Reconstruction technic in the treatment of wide neck intracranial aneurysms Long term angiographic and clinical results J J Neuroradiol 1