高频振荡通气

1 17 高频振荡通气高频振荡通气 高频通气 high frequency ventilation HFV 是指通气频率超过 150 次 分 2 5 Hz 1 Hz 60 次 分 的通气方式 高频通气是 1959 年由 Emerson 首次发展起来的新技术 随着时间的推移逐步衍生出多种高频通气方式 一般按照其气体运动方式将高频通气分为 五类 1 高频正压通气 high frequency positive pressure ventilation HFPPV 2 高频喷射通气 High frequency jet ventilation HFJV 3 高频振荡通气 high frequency oscillatory ventilation HFOV 4 高频阻断通气 High frequency flow interruption ventilation HFFI 5 高频叩击通气 High frequency flow interruption ventilation HFFI 高频振荡通气以其可清除 CO2 不易引起气压伤 小潮气量 操作简便 副作用少的 优点 在近年来逐渐成为高频通气的首选 经过多年的经验积累 高频振荡通气在儿科已 经成为儿科重症治疗的首选通气方案之一 在 ARDS 支气管胸膜瘘等疾病的治疗中 也逐 渐扮演着越来越重要的角色 而其余四种通气方式由于各自的不足 在临床使用中越来越 少见 一 高频振荡通气 HFOV 概述 1972 年 Lukeuheimer 等人在心功能研究试验中发现 经器官的压力振动可以使狗在完 全肌松的情况下维持时间氧合和动脉血二氧化碳分压正常 与此同时 加拿大多伦多儿童 医院 Bryan 及 Bohn 等发现应用活塞驱动振荡器对健康狗进行研究时发现 在高频率 低潮 气量及远端气道极低压力的时候 动物可维持正常的 CO2分压及 O2分压 由此开始了人们 对高频振荡通气机制的探究 早期的高频振荡通气仅仅直接在气道上加用振荡器 后来发现这种方法短时间内虽然 可以保证氧合和通气 但是长时间使用会造成严重的二氧化碳潴留 于是科学家改动了高 频振荡装置 在振荡器和病人之间加用了持续偏流 Bias Flow 系统 该持续气流可以由 高压气源提供 使用空氧混合器 Blender 控制偏流的氧浓度 而且偏流很容易在振荡之 前就得到足够的温湿化 这样 不但可以控制吸入氧浓度从而更好地改善氧合 也可以帮 助将由病人肺排入管路的呼出气排出管路 这样就能更好地排除二氧化碳 这就是高频振 荡呼吸机的雏形 高频振荡通气可以直接调节气道平均压 而气道平均压的高低影响氧合 并可以借此 2 17 维持肺泡及气道的开放和稳定 通过没有大流量气体输送的通气方式 稳定且波动幅度较 小的气道压 可以降低气流阻力和肺循环阻力 改善通气 血流比值 图 1 高频振荡通气与其他高频通气最大的不同点在于主动呼气 活塞的往复运动不仅提供 了向气道内 推 的力 也提供了从气道往外 拉 的力 这就使得从气道往外排的时候 得到了一个助力 这种往复的力 使得气道内气体的运动呈现一种特殊的双向性 更有助 于二氧化碳的排出 如果没有活塞的运动 而只靠弹性隔膜的弹性力 对于二氧化碳排出 的作用就会小的多 同理 活塞驱动力越大 排出二氧化碳的效果就越好 HFOV 稳定而波动很小的气道压力 极小容量 小于解剖死腔量 的气体输送 可以改 善 ARDS 对肺的损伤 1994 年 Clark 等人在实验中就发现 HFOV 可以改善 ARDS 的多发小肺 区不张 美国南加州大学对 93 例成人 ARDS 患者的研究则表明早期使用 HFOV 可以改善氧合 降低死亡率 最终死亡率 21 5 但 2013 年新英格兰医学杂志发表了两项关于 HFOV 救治 ARDS 及早期 ARDS 疗效的研究 发现 ARDS 不能降低成人 ARDS 病死率 由此可见 关于 HFOV 机理 治疗及其在儿科的应用 我们仍有许多未知需要去探索 二 高频振荡通气的气体交换机制 HFOV 的特征是潮气量小于死腔量 对于如此之小的潮气量究竟能否进行气体交换 科 学家困惑了将近一个世纪 1915 年 Henderson 等进行了一个简单的实验 对着长玻璃管 给予一揿烟气 发现在玻璃管中央形成了一条长长的 薄薄的穿透性气流而非圆柱体的气 流 说明很少的气体亦穿越很远 即小于死腔量的潮气量有可能到达肺泡 1954 年 Briscoe 等应用质谱仪测定显示 只要吸入比死腔量一半还要少的氦氧混合气 在肺泡气 中即可能测定到氦气 他们由此得出结论认为 吸入如此少气体 亦可首先在死腔气体的 图 1 高频振荡通气与控制通气比较 HFOV 高频振荡通气 CMV 控制通气 3 17 中央穿透 而气道周边的死腔气则相对未受影响 这样即形成几种可以解释高频通气作用 机制的假设 1 分子弥散 分子弥散实际上是常频和高频通气时气体穿过肺泡毛细血管屏障进行气体交 换的主要方式 很早我们即发现 即使患儿呼吸完全停止 哪怕不给予人工正压通气 只 要对气道给予高流量氧气 氧合依然能维持一定时间 20 世纪 40 年代 Whithead 等发现 当病人肺部正常但呼吸停止时 应用高流量氧气输入气道 此时病人气道无任何对流气体 其氧饱和度依然能维持在 90 以上 当然随着 CO2的逐步增高 这一办法不能维持太久 Lehnert 等显示当病人呼吸停止时 给予非常高流量氧气直接输入气管分叉处 病人 PaO2 和 PaCO2 能维持正常长达 2 小时 这些均说明气体弥散是最重要气体交换机制 也能解释 潮气量小于死腔量的气体交换情况 2 对流 1 团块运动 人体支气管树很不对称 在正常潮气量呼吸时 吸入气体通过团块对 流直接到达气体交换处 肺泡毛细血管屏障 而当潮气量减少后 有一定比例的气体只能 到临近肺泡的气道开口处 图 2A 在这种情形下 肺泡可直接进行气体交换 远端肺泡 可能根本无法获得新鲜气体 这些肺泡的气体交换则有赖于如下机制 2 气流或不对称流速剖面 图 2C 我们一般会认为吸气流总是长方形即平直向前 的 其实不然 吸气流气道中央部分突出向前 气道周边滞后 形成抛物线样向前气流 Schroter 和 Sudlow 在研究分叉处气体流速剖面时发现吸气时流速剖面要比呼气时流速剖 面要更弯更斜 由此 有学者由于推测 由于气流方向不一致 流速剖面亦会不一致 潮 气量较小亦能够进行气体交换 在吸气相 由于气管分叉且分级导致的气体横断面增加 产生粘性剪切力 加之气体惰性 由此发生吸气流速断面不对称 如此循环往复 必然导 致每次振荡末的气体粒子双向来回运动及网格样运动 当介入新鲜气流即吸气时 由于局 部区域的气体压力阶差 结合双向气流 富含氧气的气流流向远端 而富含二氧化碳的气 流流向近端 4 17 图 2 高频震荡通气的气体交换机制示意图 3 钟摆样运动 图 2B 1985 年 Lehr 等发现不同肺叶内部及不同肺叶之间肺部扩 张的程度不一样 推定气体可以在不同的肺单位之间循环进出 其主要理论基础是 1956 年 Otis 等提出的不同肺单位其时间常数 TC 不一致 即肺部气体充盈或排空所需的时间 不一样 相邻的肺泡或气体交换单位其气体阻力 R 及顺应性 C 不一样 TC R C 时 间常数决定肺泡内气体充盈及排空的速度 由于相邻肺泡或相邻肺单位时间常数不同 其 充盈或排空的速度就不一样 就有可能使得不同的肺单位或肺泡间产生气体交换 气体必 然从 快 肺单位流向 慢 肺单位 气体在像 荡秋千 样 来回晃荡 其最终结果是 改善了局部区域内的气体混合并改善气体交换 3 强化气体运输 强化扩散 强化扩散又称 泰勒扩散 指对流与弥散结合 相互作用 增强气体运送 的行为 Watson 和 Talor 发现弥散过程中加入对流因素可以显著增强示踪分子的扩散能力 在振荡气流中 存在一种轴向对流 断面图显示为不对称流速 此外 在 HFOV 中 气道中 存在大量的湍流 产生许多漩涡及钟摆样气流 网格状气流的结果是层流及气体的径向扩 散 图 2D 促进了气体的混合 心源性混合 Slutsky 提出一种理论模型来量化 HFOV 时心源性振荡对强化肺内气体混 5 17 合的作用 心脏的泵性作用显示可以将气体分子弥散到终末肺泡的能力提升原先的 5 倍 4 理论模型 上述各种理论均在解释 HFOV 时气体交换原理 但任何一项均无法圆满解答 HFOV 时气 体交换机制 许多学者提出许多模型 以 Slutsky 提出的较为有说服力 在此简单介绍一 下 Slutsky 认为 根据气体交换情况 肺可以分为三个区带 1 大气道 这里气流为 湍流 气体运送方式主要是对流和强化扩散 2 小气道 这里气流主要为层流 气体运 送方式主要是不对称流速所致同轴气流 3 肺泡 气体交换方式主要为心源性振荡 钟 摆样运动及分子弥散等 应用这一理论模型 他们推测在潮气量 VT 小于死腔量时 CO2的清除与 f VT呈线 性相关 且与肺部容量无关 f 为频率 三 高频振荡通气的临床应用 一 HFOV 适应症 1 肺部病变不均匀 如 ARDS 平均气道压超过 15 cmH2O 若平均气道压小于 15 cmH2O 但患儿病情恶化且呼吸机参数在不断上调 亦需考虑将机械通气由常频转为 HFOV 目前主 张对 ARDS 病儿 应早期应用 HFOV 最好在诊断后 24 小时内应用 2 对有些 PICU 对达到 ECMO 氧合指数 OI 标准即 OI 40 氧合指数计算 OI FiO2 Paw PaO2 100 的病儿 在进行 ECMO 治疗前 只要有可能 应先行 HFOV 试验 以观察氧合能否因为 HFOV 而改善 3 早产儿若参数较高 可及早转为 HFOV 4 肺气压伤伴有肺漏气 有影像学证据表明有纵膈气肿 气胸 心包积气 气腹或者间 质性肺气肿 5 脓毒症需要高参数通气 6 新生儿持续肺动脉高压 先天性膈疝病儿需高参数通气的患儿 二 HFOV 的相对禁忌症 HFOV 无绝对禁忌症 但阻塞性肺疾病如哮喘可能不是最佳适应症 因哮喘患儿存在肺 过度充气 而 HFOV 较为常见的并发症即为一侧或两侧肺出现过度充气 其他如急性气道痉 挛 严重酸中毒 颅内压 ICP 升高 难以纠正的低血压 使用血管活性药物的情况下 使用高频通气时应特别谨慎 三 HFOV 副作用 6 17 副作用是指 肺泡过度膨胀 气漏和低血压 上述副作用的发生率与常频通气 CMV 无统计学差异 在新生儿临床研究中发现副作用有 肺膨胀过度 气漏 颅内出血 心动过缓 气管 内痰栓和低血压 上述合并症与 CMV 的发生率无统计学差异 HFOV 和 CMV 均存在着一些潜在危险性 包括 通气过度和不足 温湿化不足和过度 脑室内出血 新生儿 BPD 坏死性气管支气管炎 肺不张 低血压 气胸 心包积气 纵膈气肿 这些合并症的发生率和 CMV 相同 四 HFOV 初始设置原则 关于 HFOV 操作部分 由于 SensorMedics3100A 是目前使用最广泛 最为经典的机型 我们以该机型为例 说明高频振荡通气的使用方法和步骤 1 氧浓度 FiO2 100 2 振荡频率 见表 1 表 1 儿童振荡频率的设定参考值 病人体重建议初始频率 2Kg 15Hz 2 12 Kg12 15Hz 13 20 Kg5 8Hz 21 30 Kg7Hz 30 Kg 6Hz 成人 3 5Hz 3 平均气道压 Paw 高于常频通气时 MAP 2 3 cmH2O 4 振幅 P 以能触及良好的胸壁振动为准 或在腹股沟处可以看见振动 5 吸气时间百分比 IT 33 6 偏流 Bias Flow 见表 2 表 2 儿童 HFOV 时偏流的设置 年龄偏流 早产儿10 15 LPM 升 分 足月儿10 20 LPM 升 分 小儿 small child 15 25 LPM 升 分 7 17 年长儿 Large child 20 30 LPM 升 分 五 HFOV 初始设置 表 3 1 连接病人前 必须对呼吸机进行校准 2 使用高频振荡通气前需要对偏流进行主动加温湿化 温湿化交换器 人工鼻 和吸湿 冷凝湿化器不能在 HFOV 使用 3 初始设置需注意事项 1 当前的平均气道压 当前的常频呼吸机的设置参数常用作高频通气参数设置的参 照 2 病理学情况 考虑病理学情况可以帮助设定呼吸机初始设置的目标 对于弥漫性 肺泡病变 通气目标是恢复气体交换面积 复张肺泡和提升肺容量 在儿科病人 平均气 道压的设置通常高于常频通气时平均气道压 4 8 cmH2O 3 合适的肺膨胀 可以通过影像学手段评估肺膨胀的程度 胸片显示在肺下界 9 10 后肋 T9 T10 为宜 4 血液动力学情况 一般来说 中心静脉压 CVP 需大于 8 mmHg 4 参数设置 1 氧浓度 FiO2 100 2 平均气道压 Paw 初始设置高于常频通气时 MAP 2 3 cmH2O 然后增加 Paw 直 至氧饱和度升至 90 以上或者达到医嘱要求 当氧饱和度达到 95 可以降低吸氧浓度的时 候 此时的平均气道压可以维持一个较理想的肺容量 3 振荡频率 按照病人体重及气道顺应性调节 4 振幅 P 初始设置为 40 cmH2O 观察病人的胸壁振动 增加 P 直到观察到 胸壁振荡延续到病人骨盆处 增加振幅时以 5 cmH2O 为单位递增振幅 如果增加 20 cmH2O 后 PaCO2仍很高 将频率降低 1Hz 目的是在保证气体交换的前提下 给予可能高的振荡频 率 推荐使用经皮二氧化碳监测 这样有助于更快地调节最佳通气参数 5 吸气时间百分比 IT 33 大多数情况下 这个参数固定在 33 不用改动 除非在振幅已经最大频率最小 3Hz 的情况下仍有二氧化碳潴留时 可以升高吸气时间百 分比 增加吸气时间百分比也能略微增加 PaO2 但这种影响很小 6 在病人使用 HFOV 之前 需要彻底吸痰和肺膨胀操作 肺膨胀操作 在病人使用 HFOV 之前使用肺膨胀有助于恢复有效肺容量和选择性最佳 Paw 呼吸机连接病人之后 不 8 17 开启振荡 将 Paw 升至 30 40 cmH2O 维持 20 30 秒 然后调节 Paw 降回初始设置水平 开 启振荡器 该操作在病人与呼吸机脱开后再次连接时 都需要重新进行 比如吸痰 转运 以后等等 另一种作法是病人与呼吸机脱开后再次连接时 开启振荡器 将 Paw 较原先升 高 3 5 cmH2O 维持 20 30 秒 再返回原先参数进行 HFOV 5 HFOV 失败标准 1 不能有效改善氧合 24 小时内不能将吸氧浓度下降 10 以上 2 不能保证足够的通气量 PaCO2 120 mmHg PH 7 15 表 3 多中心研究时 3100AHFOV 参数设置值 治疗时间 FiO2 频率 Hz Paw cmH2O P cmH2O IT 开始 85 53 1 0 15 10 15 17 11 35 45 26 75 33 33 33 治疗中 81 3 1 0 15 4 15 15 6 35 41 11 80 33 33 50 撤机时 30 22 41 15 15 15 10 7 19 31 10 43 33 33 33 备注 1 Hz 60 次 分 六 HFOV 治疗中设置原则 1 氧合的调节 1 为提高血氧分压 必要的话 可以增加 Paw 1 2 cmH2O 2 通过胸片 氧饱和度和血压评估是否存在肺膨胀不全和过度膨胀 肺循环阻力的 增加可以使氧饱和度和血压相继下降 3 改善氧合最关键的在于最佳的 Paw 可以保证最合适的肺膨胀 一般高于常频通气 平均气道压 10 30 4 通过拍摄胸片 可以评估肺膨胀的程度 当肺下界位于第九后肋时 肺的膨胀较 合适 随着肺顺应性改善 应及时下调 Paw 以免肺过度膨胀 5 病情改善时 先下降吸氧浓度直到降至 60 以下 随后下降 Paw Paw 应逐步下降 并保持正常的肺膨胀和 PaO2 2 通气的调节 1 初始的振幅设置应该以达到良好的胸壁振动为目标 2 目标二氧化碳分压 50 60 mmHg 采用允许性高碳酸血症 但需保证 PH 7 25 3 调节 HFOV 通气的主要参数就是振幅 开始 HFOV 治疗时 应该设置振幅保证从胸 9 17 壁到骨盆处都有明显的振动 4 如果振幅调至最高仍不能保证足够的通气量 就要降低振荡频率 频率降低可以 延长吸气时间 改善气管导管两端的气体交换 5 如果 PaCO2持续增高 就要继续降低频率 通常降低 3 Hz 就足够了 6 吸气时间控制了活塞往复运动中往前行进的时间 吸气时间百分比从 33 升至 50 不建议采用二者之间的设置 33 和 50 是常用的两个设置 可以改善二氧化碳的排 出 如果没有特殊情况 该参数一般固定在 33 7 改善高碳酸血症的最后一个方法就是抽掉气管导管内的部分气体 部分病例使用 这种方法可以使 PaCO2下降 90 mmHg 以上 抽气程度可听到漏气为准 抽气后应该及时调 整 Paw 和偏流保证维持所需的平均气道压 8 活塞位置 有一组闪光 LED 表示活塞的位置和振荡容量的大小 如果活塞位于一 侧底端处 会影响活塞的运动 振幅和二氧化碳的排出 使用活塞调节旋钮调整活塞位置 调节时肯影响通气参数 3 血液动力学的要求 维持平均动脉压正常 成人 60 mmHg 或者维持在临床可接受的范围 4 根据血气结果 对于 HFOV 呼吸机进行进一步调整 以达到最佳的通气和氧合效果 见 表 4 表 4 HFOVHFOV 治疗干预和基本原理的概要治疗干预和基本原理的概要 FIO2FIO2 和血气值和血气值治疗干预治疗干预处理基本的原理处理基本的原理 60 以上的 FIO2 高 PaCO2且 PaO2可接受 增加 P增加 P 得到最佳 PaCO2 PaO2 过低增加 Paw P FIO2调整 Paw 和 FIO2改善 O2传输 PaO2过高增加 P 降低 FIO2降低 FIO2将高 O2的暴露减少至最小 60 以上的 FIO2 正常 PaCO2且 PaCO2可接受不采取行动不采取行动 PaCO2 过低增加 Paw FIO2调整 Paw 和 FIO2 改善 O2传输 PaCO2过高降低 FIO2降低 FIO2 将高 O2的暴露减少至最小 60 以上的 FIO2 低 PaCO2且 10 17 PaO2可接受降低 P降低 P 得到最佳 PaCO2 PaO2过低增加 Paw FIO2 降低 P调整 Paw 和 FIO2 改善 O2传输 PaO2过高降低 P FIO2降低 FIO2 将高 O2的暴露减少至最小 60 以下的 FIO2 高 PaCO2且 PaO2可接受增加 P增加 P 得到最佳 PaCO2 PaO2过低增加 FIO2 增加 P增加 FIO2 改善 PaO2 PaO2过高增加 P 降低 Paw降低 Paw 减小 PaO2 60 以下的 FIO2 正常 PaCO2且 PaO2可接受不采取行动不采取行动 PaO2过低增加 FIO2增加 FIO2改善 PaO2 PaO2过高降低 Paw FIO2降低 Paw 和 FIO2减小 PaO2 60 以下的 FIO2 低 PaCO2且 PaO2可接受降低 P降低 P 得到最佳 PaCO2 PaO2过低增加 FIO2 降低 P增加 FIO2 改善 PaO2 PaO2过高降低 Paw 降低 P降低 Paw 七 HFOV 治疗参调节注意事项 1 偏流 Bias Flow 偏流是持续气流 通过主动加湿器 以空氧混合器调节偏流的氧 浓度 偏流为病人提供和补充新鲜气流和氧气 帮助排除呼出的二氧化碳 某些病例可能 需要较高的振幅 应给与较高的偏流 以保证呼吸机管路内清除呼出气的气流大于病人的 振荡气流 如果偏流不够 病人管路死腔会增大以至于在增加振幅的时候 影响通气改善 的效果 图 3 图 3 振荡压与偏流 11 17 如果二氧化碳潴留情况一直不变 每 15 分钟增加气流量 5 升 分 请记住 此时 Paw 调整控制钮必须逆时针转动 以维持 Paw 不变 2 频率 f 在大多数情况下 婴幼儿的频率设置在 12 15 Hz 成人则在 4 7 Hz 这与人体肺脏的 共振频率有关 共振是一个物理系统在其自然的振动频率 所谓的共振频率 下趋于从周 围环境吸收更多的趋势 在人体 共振频率下小气道阻力最小 弥散效率最高 即改善氧 合和通气的效果最好 人体肺脏的共振频率如下 1 婴儿 12 15 Hz 2 30 公斤以下儿童 6 10 Hz 3 成人 4 7 Hz 人体气道纤毛系统的摆动频率一般是 1000 次 分 因此在高频振荡时 不会妨碍纤毛 系统的运动 频率的大小对通气效果有直接影响 其作用仅次于振幅 频率和通气量成反比 因此 在 PaCO2增高的情况下 应该降低振荡频率 这和常频通气截然不同 这是因为振荡频率 越低 活塞有越多的时间移动 有助于气流的进出 而随着频率的增加 活塞往复时间减 少 通气量也随之降低 表 1 3 振幅 P 振幅的调节通过控制面板上的 Power 钮来调节 调节旋钮改变电流大小 由此控制 与活塞和振荡膜相连的线性马达的驱动力 在固定的频率和气道平均压下 影响通气量 二氧化碳排出量 的唯一变量就是振幅 Power 增加 即振幅增加 活塞移动的幅度增 加 振荡容量也就随之增加 从而通气量增加 在同样的 power 水平下 要增加振幅 可 能需要降低频率 降低频率可以增加振荡容量 振幅在通过气管导管时会有大幅度的消弱 研究表明内径 3cm 的气管导管可以削弱 85 的 振幅 而 8cm 的气管导管可以削弱 15 因为振荡幅度遇到阻力会降低 即便没有气管导 管 气流在经过气道到达肺泡的途中也会削弱 而分泌物 气道狭窄等增加气道阻力的因 素也会削弱振幅 图 4 12 17 图 4 不同部位高频振荡通气与强制通气的压力衰减比较 但是这种削弱作用也保证了肺泡内的压力波动在一个极小的范围 这样可以最大程度 地维持肺泡稳定 降低肺泡的损伤 4 吸气时间百分比 IT 在大多数情况下 33 的吸气时间已被证明效果很好 如果在振幅和频率都不足以改善 通气的时候 可以考虑将此参数升至 50 以增加二氧化碳的排出 不建议采用二者之间的 设置 33 和 50 是常用的两个设置 5 氧浓度 FiO2 高频通气的氧浓度设置原则类似于常频通气 在保证氧合的情况下 越低越好 6 平均气道压 Paw 平均气道压的调节通过一个旋钮实现 转动旋钮时 控制偏流末端的充气球囊阀大小 调节偏流的泄漏率来维持管内的压力 气道平均压的设置直接影响 氧合 在固定的振幅和 氧浓度下 Paw 的上升增加了肺容量 从而扩大了肺泡交换面积 因此可以改善氧合 随着偏流温度和湿度的改变 Paw 可能随之发生变化 因此当管内温度上升或下降时 如湿化器内新注满水时 Paw 也要随之做相应的调整 八 HFOV 撤机 使用高频通气治疗的病人很少直接从高频通气撤除呼吸机 拔除气管导管 通常 HFOV 的撤机指的是从 HFOV 转向常频通气的过程 但并不都是如此 从 HFOV 转向常频通气必须要考虑患者的原发病治疗情况 氧合和通气的状况 以及预 估撤机后可能发生的情况 在氧饱和度 95 以上 吸氧浓度 60 以下 胸片显示肺膨胀合适的情况下 可以每 2 3 13 17 小时以 1 cmH2O 步幅开始降低 Paw 视 PaCO2水平 以 5 cmH2O 为步长逐渐减低振幅 频率 一般不用改变 当满足以下条件时 可以考虑撤机 1 气胸和 或肺间质气肿已经消失或妥善处理 2 平均气道压降至 10 20 cmH2O 婴幼儿 15 25 cmH2O 成人 仍能维持较好的持续肺 膨胀和氧合 平均气道压的下降不能太快 下降太快可能会破坏肺泡稳定性 3 振幅降至 30 cmH2O 婴幼儿 50 cmH2O 成人 以下 4 氧浓度 50 以下仍能维持氧饱和度 90 以上 血气结果正常 吸痰操作不会造成氧饱和 度和 PaO2很大的变化 四 HFOV 注意事项 一 HFOV 监测 1 监测胸片 HFOV 开始后 4 小时 此后 24 小时每 12 小时一次 此后 5 天每 24 小时一次 此后 8 天 每 48 小时一次 此后每周一次 2 动脉血气分析 最初 6 小时 每 1 小时一次 第 2 个 6 小时 每 2 小时一次 此后 12 小时 每 4 小时 一次 此后治疗期间 每 8 小时一次 每一次更变参数 1 小时后复查血气分析 二 HFOV 报警 1 Max Paw 报警应设置在目标 Paw 上 3 4cmH2O 2 气道平均压限制旋钮至最大位置 3 Min Paw 报警应设置在目标 Paw 下 3 5cmH2O 4 3100A 呼吸机预设的报警限制 1 Paw 50 cmH2O 当此报警时 呼吸机会自动停止振荡器 但偏流仍持续存在 这 保证病人可以在一定的压力下进行自主呼吸 因为安全阀打开 Paw 20 预设最大平均压 Set Max Paw 的报警可能激活 2 Paw 20 预设最大平均压 Set Max Paw 该报警在实际 Paw 低于预设最大平均 压 20 时激活 直到引起报警的状态被纠正为止 按 45 秒静音 按钮可以消除报警音 但是红色报警灯仍然闪亮 当此报警发生时 呼吸机会自动停止振荡器 但偏流仍持续存 在 这保证病人可以在一定的压力下进行自主呼吸 3 报警消除后 通过按住 Reset 按钮使 Paw 上升 直到 Paw 升到一定程度 振荡 器重新开始工作 或者手动停止振荡器 直到 Paw 达到目标水平 再手动开启振荡器 14 17 三 HFOV 时气道内吸引 1 为了减少脱开管路进行气道内吸引期间的肺容量损失 建议使用封闭式吸引系统 2 使用封闭式吸痰管时 不必断开人机连接 保证了在吸引期间仍有持续气流进入病人 气道 但 Paw 在吸引时仍会降低 因此在吸引结束后可能需要肺膨胀操作 3 吸引的操作过程和常频通气类似 但是 HFOV 治疗病人最好由两位医务人员共同进行吸 引操作 在通气参数 生命体征发生改变时能做出及时处理 4 吸引后氧饱和度 85 时 ARDS 病人增加 Paw5 10 cmH2O 或者给予纯氧吸入 2 3 分钟 肺气漏病人 如气胸或支气管瘘 增加吸入氧浓度 5 如果需要脱开人机连接进行吸引 吸引完毕连接呼吸机时 可使用稍高的 Paw 维持 10 15 秒 必要时可以给予纯氧吸入 2 3 分钟 同时脱开连接的时间越短越好 四 HFOV 安装 1 连接球囊阀控制管 绿色 红色和蓝色连接管是连接呼吸机和球囊阀的部分 使用 前避免与空气接触以避免污染 连接管两头设有一个旋转式锁扣 采用颜色标注 将之与 相应颜色的球囊阀和呼吸机接口连接 2 连接振荡器 振荡盒和积水器组件 将振荡膜 振荡盒和积水器组件连接到振荡器 确保积水器收集管方向向下 3 使用四个丁字手柄扣件 固定振荡盒和脱水器 4 连接呼吸机管路 将三个球囊阀固定在管路上 按压球囊阀盖 直到听到 卡达 声 图 3 1 1 Sensormedics 3100A 呼吸机面 板 15 17 表示固定完毕 装配时请注意不要接触蓝色的硅胶球囊 以免污染 将呼吸机管路连接至 振荡盒 两个球囊阀朝上 用黑色的管路支撑臂固定管路 5 将管路中的测压管和呼吸机连接 测压管有一白色旋转式锁扣 与呼吸机相应颜色编 码的接口连接 五 HFOV 使用前校准 为了保证通气稳定性和检测准确性 HFOV 呼吸机在第一次使用前务必进行校准 使用 一段时间需要定期校准 1 将 3100A 连接高压氧气源和空气源 2 连接到压缩空气源后将听到咝咝声 这是压缩空气流动的声音 用于冷却振荡器 3 打开呼吸机电源 4 根据流量计 设定偏流至 20 升 分 观察浮球中心处流量 5 将 Set Max Paw 设置为 59 将 Set Min Paw 设置为 10 6 调节 Paw 旋钮至最大 顺时针满旋 7 使用绿色胶质塞 堵住 Y 形管开口 8 按 45 秒静音 按钮 9 按住 Reset 钮增加 Paw 直到 Paw 显示值稳定 此时显示读数应该在 39 43cmH2O 10 如果读数低 检查呼吸机管路 观察是否存在漏气 11 如果确认没有泄露 调整呼吸机右侧的校准螺钉 调节 Paw 12 如果 Paw 读数过高 在使用校准螺钉进行修正之前 首先排除管路阻塞