阑尾炎临床教学查房记录

1 3 南阳市中心医院普外科临床教学查房记录南阳市中心医院普外科临床教学查房记录 病区 普通外科 查房时间 2016 05 17 14 30 15 30 带教老师 厉冰职称 主治医师 查房题目 腹股沟疝学时 1记录人 张虎 参加人员 厉冰主治医师 规培医师 张虎 贺阳 牛刚 王钧 查房目的 掌握腹股沟疝的发病原因 临床查房目的 掌握腹股沟疝的发病原因 临床 表现及诊疗原则表现及诊疗原则 查房重点 病历汇报 辅助检查 诊断及诊查房重点 病历汇报 辅助检查 诊断及诊 断依据 鉴别诊断 治疗原则断依据 鉴别诊断 治疗原则 查房过程记录 包括病案 讨论问题 解决问题等 患者入院情况 患者 张付林 男 因发现右侧腹股沟可复性包块 1 年余入院 一 病例特点 1 中年男性 发现左侧腹股沟可复性包块 1 年余 2 1 年前无明显诱因右侧腹股 沟区出现一 鸡蛋 样大小包块 质中等 表面光滑 活动度可 无触痛 未坠入阴囊 直 立出现 平卧消失 伴下腹隐痛 下坠感 无恶心 干呕 发热 腹胀 便血 尿痛 尿急 排便困难等 未予治疗 未发生 嵌顿 现象 今为求手术治疗来我院 门诊以 右侧腹股 沟疝 为诊断收入我科 3 体检 神志清 精神可 心肺无异常 腹平软 未见胃肠型及蠕 动波 未见腹壁静脉曲张 右侧腹股沟区可见一椭圆形肿块 大小约 3cm 3cm 肿块均质软 表面光滑 无明显压痛 可还纳入腹腔 压迫内环口嘱病人咳嗽肿块不出现 全腹无压痛 反跳痛及肌紧张 未触及肿块 肝脾肋缘下未触及 肝肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠 鸣音 3 4 次 分 初步诊断 右侧腹股沟疝 厉冰主治医师提问 根据本患者右下腹可复性包块病史 考虑可能出现的病因 典型 临床表现有哪些 张虎住院医师 1 腹股沟斜疝 压迫内环 嘱咳嗽 可感觉冲击感 一般可坠入阴囊 2 直疝 一般不坠入阴囊 压迫内环口 不能感觉冲击感 3 睾丸鞘膜积液 腹股沟斜疝如 果进入阴囊 尤其是难复性疝 应与睾丸鞘膜积液鉴别 鞘膜积液所呈现的肿块完全局限于 阴囊内 其上界可以清楚摸到 而腹股沟斜疝来自于腹腔 在体外模不到上界 鞘膜积液透光 试验为阳性 而疝气不透光 其透光试验为阴性 腹股沟疝时 可在肿块后方触摸到具有实质 感的睾丸 而鞘膜积液时 睾丸在积液中间 故各方位均呈现囊性感 而不能触及具有实质感 的睾丸 4 隐睾症 在人体胚胎发育过程中 睾丸从腹后壁平第二 三腰椎处逐渐下移 经腹 股沟管 进入阴囊内 如某种因素使下降的睾丸停留在腹股沟管内 则为隐睾症 可能被误 诊为胺股沟斜疝 隐睾症的肿块比较小 边界清晰 用手挤压肿块时 有一种比较特有的睾 丸胀痛感 同时 在同侧的阴囊内摸不到睾丸 而腹股沟斜疝患者用手挤压肿块时 无睾丸 胀痛感 同时在同侧阴囊内可触及到睾丸 5 急性肠梗阻 肠管出现嵌顿的疝可以伴发肠梗 阻 但不应在诊断肠梗阻时忽略疝的存在 特别是患者比较肥胖或疝块比较小时 更容易误 诊 因此 在治疗急性肠梗阻时 应详细询问病史 仔细地检查腹部及腹股沟区 一般不难 作出鉴别诊断 6 其他 难复性腹股沟斜疝还应与腹股沟部脂肪瘤 淋巴结肿大相鉴别 脂 肪瘤的特点是边界清晰 不能压缩回位 质地柔软 位置较固定 与疝块的性质不同 而淋 2 3 巴结肿块表面高低不平 质地较硬 王新伟主治医师 疝病因有哪些 牛刚住院医师 有关 胃酸 脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后 刺激十 二指肠粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素 引起胆囊平滑肌收缩和 Oddi 括约肌松弛 胆汁分 泌 而胃大部分切除术后的患者 胃酸及胃液的分泌减少 上诉促胆汁分泌的因素减少 使 胆汁分泌减少 胆囊排空机制受影响 胆汁长期淤积 促使胆囊结石产生 王新伟主治医师 急性胰腺炎常见致病因素有哪些 王钧住院医师 1 胆道疾病 我国以胆道疾病为主 大多数人胰管与胆总管汇合形 成 共同通道 开口于十二指肠乳头 期内有 Oddi 括约肌 胆道结石可阻塞胆总管末端 或者胆囊 胆管结石 致使胆总管痉挛 此时胆汁可经 共同通道 反流入胰管 引起腺泡细 胞坏死或胰管内高压诱发急性胰腺炎 2 过量饮酒 暴食 乙醇能直接损伤胰腺 还可刺激 胰液分泌 引起十二指肠乳头水肿和 Oddi 括约肌痉挛 造成胰管内压力增高 细小胰管破裂 胰液进入腺泡周围组织 胰腺 自我消化 发生急性胰腺炎 3 十二指肠液反流 当十二 指肠内压力增高 十二指肠液可向胰管内反流 王新伟主治医师补充 还可见于 代谢性疾病 如高脂血症性胰腺炎和高钙血症 医 源性原因 ERCP 可导致病人发生胰腺炎 某些药物 如磺胺类 5 氨基水杨酸 阿糖胞苷 利尿药如呋塞米 噻嗪化物 甲硝唑 红霉素 丙戊酸等 创伤 上腹部钝器伤 贯通伤 手术操作创伤等 胰腺血液循环障碍 如低血压 动脉栓塞 血管炎等因素均可造成胰腺血 液循环障碍而发生急性胰腺炎 其他如饮食 感染及妊娠有关的代谢 内分泌 遗传和自身 免疫性疾病等也可能导致急性胰腺炎 王新伟主治医师提问 急性胰腺炎的辅助检查有哪些 贺阳住院医师 血清 尿淀粉酶 血清淀粉酶先升高 持续 4 5 天后降至正常 尿淀 粉酶 24 小时后才开始升高 2 天达高峰 1 2 周降至正常 血常规可出现白细胞增高 高血 糖 肝功能异常 低钙血症 血气分析异常 影像学检查有腹部超声 腹部 CT 王新伟 主治医师补充 血清淀粉酶超过 500U dl 尿淀粉酶也明显升高 有诊断价值 淀粉酶值越高诊断正确率越大 但升高的幅度和病变严重程度不呈正相关 但肠梗阻 胆囊 炎 肠系膜缺血 腮腺炎和巨淀粉酶血症等疾病血淀粉酶也可升高 应注意鉴别 诊断性腹 腔穿刺若抽出血性渗出液 其淀粉酶值升高对诊断也很有帮助 腹部超声可发现胰腺肿大和 胰周液体积聚 胰腺水肿时显示为均匀低回声 出现粗大强回声提示有出血 坏死的可能 发现胆道结石 胆管扩张 胆源性胰腺炎可能性大 增强 CT 是最具诊断价值的影像学检查 不仅能诊断急性胰腺炎 而且能鉴别是否合并胰腺组织坏死 在胰腺弥漫性肿大的背景上若 出现质地不均 液化和蜂窝状低密度区 则可诊断为胰腺坏死 MRI 可提供与 CT 类似的诊断 信息 王新伟主治医师提问 急性胰腺炎临床分型有哪些 牛刚住院医师 急性胰腺炎可分为 1 轻型急性胰腺炎 为水肿性胰腺炎 主要表现 为上腹痛 恶心 呕吐 腹膜炎限于上腹 体征轻 血尿淀粉酶增高 经及时液体治疗短期 内可好转 死亡率低 2 重症急性胰腺炎 多为出血坏死性胰腺炎 除以上症状外 腹膜炎 3 3 范围广 体征重 腹胀明显 腹部可触及炎性组织包裹形成的肿块 可见 Grey Turner 征和 Gullen 征 腹水呈血性或脓性 严重者发生休克 王新伟主治医师提问 急性胰腺炎临床分几期 牛刚住院医师 急性胰腺炎临床分三期 1 急性反反应期 发病至 2 周左右 可有 休克 呼吸衰竭 肾衰 中枢神经系统功能障碍 2 全身感染期 发病 2 周至 2 个月 一全 身细菌感染和深部真菌感染及双重感染为主要并发症 3 残余感染期 发病至 2 3 个月后 属于手术后期特殊表现 如全身营养不良 存在腹腔积腹膜腔残余脓肿 常引流不畅 窦道 经久不愈 有的伴消化道瘘口 王新伟主治医师提问 急性胰腺炎有哪些治疗方法 王钧住院医师 急性胰腺炎的治疗大体可分为手术治疗和非手术治疗 非手术治疗包 括 1 禁食水 胃肠减压 持续胃肠减压可防止呕吐 减轻腹胀 降低腹内压 2 补液 防 止休克 静脉输液 补充电解质 纠正酸中毒 预防治疗低血压 维持循环稳定 改善微循 环 3 镇痛解痉 4 抑制胰腺分泌 质子泵抑制剂或 H2 受体阻滞剂 生长抑素抑制胰腺分 泌 5 营养支持 禁食期要靠完全肠外营养 病情稳定后早期给予肠内营养 6 抗生素 有感染证据时可经验性或针对性使用抗生素 7 中药治疗 呕吐基本控制后可经胃管注入中 药 常用复方清胰汤加减 手术治疗最常用的是坏死组织清除加引流术 胆源性胰腺炎的手 术目的是取出胆管结石 解除梗阻 王新伟主治医师总结 该患者 10 小时前无明显诱因出现上腹部持续性疼痛 右上腹 及剑突下尤甚 较剧烈 无放射痛 无恶心 呕吐 寒战 发热 黄疸等伴随症状 追问病 史 患者 2 天前有进食大量海鲜 饮酒病史 查体示腹韧 右上腹及剑突下压痛 反跳痛 余腹部无压痛及反跳痛 Murphy 征 结合既往史 及外院查血淀粉酶 2390U L 脂肪 酶 936 53U L 均明显升高 目前考虑诊断胆源性胰腺炎 入院后完善