放大内镜和窄带成像技术发现早期胃癌(组织分型及浸润深度)

1 7 放大内镜和窄带成像技术发现早期胃癌 组织分型及浸润 深度 VS 经典分型在区分癌与非癌上发挥了重要作用 后期 学者又进一步对 MV MS 分型细化 以期预测组织学分型 和早癌浸润深度 从而为后期内镜或外科治疗提供决策 在预测组织学分型上 2010 年 Akira 推出基于 MV 的胃 早癌 ME NBI 分型 即 FNP 精细网格 fine network pattern CSP 螺旋型 corkscrew pattern 图 1 此前 一直被定义为 未分类型 的表型被进一步细化为 IIL 1 小叶内环型 1 intra lobular loop pattern 1 ILL 2 小 叶内环型 2 intra lobular loop pattern 2 图 2 根据研 究结果 FNP 与 ILL 1 大部分为分化型腺癌 而 CSP 多 为未分化型腺癌 ILL 2 主要分布于分化型腺癌 但也可在 未分化腺癌中存在 此外 64 未分化 ILL 2 腺癌中可见 CS 螺旋状 微血管 图 3 但在分化腺癌中未见此现象 发生 图 1 FNP 与 CSP 分型 A FNP 为 MV 的精细网络状结 构 B CSP 为 MV 的螺旋型结构 图 2 ILL 1 与 ILL 2 分型 A ILL 1 为包含环形 MV 的 绒毛状腺体结构 B ILL 2 为上述基础上出现腺体断裂 图 3 IIL 2 型胃癌中出现 CS 型 MV A 胃体中部后壁一 2 7 0 IIc 型早癌 B NBI 可见不规则茶色区域 C ME NBI 断裂绒毛状腺体上可见 CS 型 MV D 病理示黏膜固有层 未分化腺癌相反 Masashi 等另辟蹊径 从癌灶周围非癌黏 膜表型推测癌灶组织学类型 将癌灶周围非癌黏膜的 ME NBI 表现分为以下四型 A 点状型 圆形或针眼点状 B 短线状 扩张 垂直长凹痕结构 C 条纹型 管样 小梁嵴样结构 D 颗粒型 绒毛 乳头状结构 图 4 该分型由 sakaki 的胃黏膜 ME NBI 七类分型简化而来 C 与 D 预测着分化型癌的组织类型 其理论基础是 C 和 D 表型为黏膜萎缩相关表型 是分化型癌 肠型 发生基 础 B 型为 HP 炎性黏膜表型 萎缩程度较 C 和 D 轻 预测未分化型癌组织学类型 也间接反映了不同于分 化型癌的发生路径 图 4 胃癌周围黏膜的 ME NBI 分型 a d 分别对应 A D 分型以下为 ABCD 分型应用实例 图 5 A 白光下病灶经靛胭脂染色后 病变为平坦结节形高 分化腺癌 周围黏膜呈细颗粒样萎缩表现 B 放大后观察 可见小绒毛状结构 D 型 图 6 A 胃体中部前壁可见凹陷型未分化型早癌 褪色 大 小约 10 mm B 放大观察 背景黏膜为 B 型 短线状 2014 年 Takashi 等通过多元逐步回归分析认为 MV 结构 缺失 AMSP absent microsurface pattern 为区分未分化 3 7 癌与分化型癌重要因素 并通过 ROC 曲线判定出边界值 为 50 即 ME NBI 观察癌灶时 若 AMSP 面积大于 50 未分化型癌可能性大 图 7 8 此分型相对简单 直接 方便记忆 图 7 A 未分化胃癌 ME NBI 下几乎不可见 MS 结构 B 病理示未分化癌 图 8 A ME NBI 示 DL 内可见大量分布 MCE B 病理示 为分化型胃癌 由于 ME NBI 观察为黏膜表面结构 无法 实施对癌灶纵深直接观察 因此对肿瘤浸润深度判断常基 于一些 间接征象 相对而言 食管的 IPCL 分型系统和 结肠的 Pit pattern 分型系统已在肿瘤浸润深度预测中发挥 重要作用 鉴于胃腺体结构和微血管结构复杂性 ME NBI 在胃早癌浸润深度预测上尚处于探索阶段 部分学者已作 出尝试 Daisuke 等以 ME NBI 观察到的扩张血管 DV 作为评价黏膜下浸润早癌预测因子 DV 定义为癌灶出现直 径大于其余不规则血管直径 3 倍血管 其诊断准确性 敏 感性和特异性分别为 81 5 37 5 和 88 3 该因子优 点在于简单 适用 缺点在于敏感度低 需结合其他因素 共同判断 图 9 A 贲门后壁可见大小约 1 5 cm 0 IIa IIc 型病变 B ME NBI 可见较病变其余血管粗 3 倍 DV 黄色箭头所 示 Hideki 等则以三个因子赋值方式 每项赋值为 1 预 4 7 测凹陷型浸润深度达 SM2 的早癌 各因子分别为 1 黏膜结构缺失 放大下直接观察或醋酸染色后观察可见无 腺管区域 图 10 2 散在血管 模糊黏膜结构上可见 2 条以上散在血管 图 11 3 粗血管 癌灶内出现 2 倍以上直径的扭曲或扩张性癌性血管 当我们判断凹陷型 早癌时 如赋值之和 2 时 SM2 早癌可能性大 已超 出内镜治疗适应症 图 10 黏膜结构缺失示意图 A 白光下大小约 1 cm 红色 胃 0 IIc 型病变 B ME NBI 示部分区域腺管结构模糊 C 醋酸染色后该区域黏膜更加模糊 直至形成 无腺管结 构 切除后此区域病理示 SM2 癌 图 11 散在血管示意图 A 白光镜下胃窦处大小 1 5 cm0 IIc 型糜烂 B ME NBI 60 示 局部区域腺体模糊 红圈 其上有 2 条以上散在血管 红箭头 切除后此 区域病理示 SM2 癌 图 12 粗血管示意图 A 白光镜下胃角前壁可见大小 2 5 cm IIc 癌 钛夹为外科切除前定位之用 B ME NBI 示 异常扭曲 扩张粗肿瘤血管 直径大于周围血管 2 倍以上 切除后此区域病理示 SM2 癌韩国 Kyung sun 等认为 MS 可分为管状 Oval 乳头状 Papillary 损毁状 Destrutive 缺失状 Absent 图 13 而其中损毁型 最与 SM 癌息息相关 5 7 图 13 常见 MS 分型 图 14 A 胃体中部可见 0 IIa IIc 病变 B 放大下可见 MV 为 FNP MS 局部可见 Destructive 型 C 病理提示 高 分化腺癌伴 SM 深部浸润总结放大胃镜实现了在活体上观 察黏膜的微细结构 起到类似 活检 作用 为我们发现 和判断早癌提供了利器 然而 放大内镜有其局限性 虽 能近距离观察黏膜表面 但对黏膜下组织结构却浑然不知 仅凭一些 征象 间接判断 不能完成对早癌的全面衡量 需借助 EUS 以及 CT 等影像学加以判断 其最终结局仍 靠病理定夺 此外 更要重视普通白光镜的作用 对放大 及非放大镜下表现进行综合判断 避免出现 不识早癌真 面目 只缘身在放大中 这一现象 本文作者 济南军区 总医院消化科 吴文明 刘晓峰 孙自勤参考文献 1 Yokoyama A Inoue H Minami H et al Novel narrow band imaging magnifying endoscopic classification for early gastric cancer J Dig Liver Dis 2010 42 10 704 708 10 1016 j dld 2010 03 013 2 Kawamura M Abe S Oikawa K et al Magnifying endoscopic findings of the surface structure of non cancerous mucosa surrounding differentiated and undifferentiated gastric carcinoma J Dig Endosc 2011 23 1 37 42 10 1111 j 1443 1661 2010 01041 x 3 Kanesaka T Sekikawa A Tsumura 6 7 T et al Absent microsurface pattern is characteristic of early gastric cancer of undifferentiated type magnifying endoscopy with narrow band imaging J Gastrointest Endosc 2014 80 6 1194 1198 e1191 10 1016 j gie 2014 08 021 4 Kikuchi D Iizuka T Hoteya S et al Usefulness of magnifying endoscopy with narrow band imaging for determining tumor invasion depth in early gastric cancer J Gastroenterol Res Pract 2013 2013 217695 10 1155 2013 217695 5 Kobara H Mori H Fujihara S et al Prediction of invasion depth for submucosal differentiated gastric cancer by magnifying endoscopy with narrow band imaging J Oncol Rep 2012 28 3 841 847 10 3892 or 2012 1889 6 Ok KS Kim GH Park do Y et al Magnifying Endoscopy with Na