冠脉造影及冠脉介入治疗诊疗规范

1 5 选择性冠状动脉造影及冠脉介入治疗选择性冠状动脉造影及冠脉介入治疗 适应证 适应证 1 有不典型的心绞痛症状 临床疑诊冠心病 2 有不典型的胸痛症状需排除冠心病 3 Holter 运动试验提示有客观缺血证据而无临床症状 4 不明原因的心脏增大 心功能不全或室性心律失常 5 急性心肌梗塞早期 起病 6 12h 或并发心源性休克拟行急诊 PCI 或心肌梗塞患者梗塞部位有存活心肌宜行冠状动脉造影及 PCI 治疗 6 不稳定性心绞痛 经常规药物系统治疗仍不能控制症状 宜早期 行冠状动脉造影明确病变严重程度 以选择性 PCI 或冠状动脉搭桥 术 禁忌症 禁忌症 1 重症心功能不全 如不能平卧 1h 以上 则不宜行选择性冠状动脉 造影 内科药物治疗症状改善后再行冠状动脉造影 2 严重全身感染 3 精神病等不能配合手术 4 有碘过敏所致的休克者不宜行冠状动脉造影 5 严重肾功能不全 6 出血性素质 术前准备 术前准备 1 术前用药 术前规范化应用拜阿司匹林 氯吡格雷 2 5 2 一般化验包括血 尿常规和肝肾功检查 以及血电解质 凝血四 项 病毒系列 3 X 线胸片 心电图 超声心动图 必要时 ECT 心脏检查 4 碘过敏试验 5 局部清洁和备皮 选好准备穿刺的血管 选择桡动脉作为入径时 行术前 Allen 试验 6 做好病人及家属的思想工作 消除病人的顾虑 手术单签字 7 术前 4 小时禁食 8 必要时术前注射地西泮 10mg 或给予口服苯巴比妥 0 06 0 1g 9 准备好必要的器械 操作步骤 操作步骤 一 一 选择性冠状动脉造影步骤 1 多选择右侧桡动脉为穿刺插管部位 患者仰卧导管床上 手臂平 伸外展 30 手腕过伸位 常规消毒铺巾 消毒区域为手掌至肘关 节以上 用利多卡因局部浸润麻醉 在桡骨茎突上 1 5 2 0cm 处桡动 脉搏动最强处采用穿透法穿刺 当带鞘穿刺针见回血 继续向前推 送 2 3cm 撤出针芯 缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝 将导丝送入一定长度后推出针芯 用刀尖切开穿刺点处皮肤 沿导 引钢丝插入 5F 桡动脉鞘管 成功后经桡动脉鞘内注入硝酸甘油 200ug 以防血管痉挛 注入肝素 3000u 2 用肝素盐水冲洗泥鳅导丝和造影导管 将泥鳅导丝插入 TIG 造影 导管 尖端与导管尖端平行 进入血管鞘后将泥鳅导丝探入 尖端 3 5 在导管前方 4 5cm 然后将导管与导丝一起送入 直到将造影管送 至主动脉根部 撤出泥鳅导丝 回抽 2 3ml 血弃去 用肝素盐水冲 洗导管并与三通加压注射系统相连 在左前斜 45 透视下将导管到 位 3 左前斜 45 透视下左冠状动脉位于显示器右侧 通常将 TIG 管送 至主动脉根部 稍加旋转 看到导管尖跳动之后固定 提示已经到 达左冠状动脉口 选择投影体位 完成左冠状动脉造影 4 左冠状动脉造影完毕后 将 TIG 造影管旋转出左冠状动脉开口 使导管开口转向显示屏的左侧 将造影管向内推送 3 4cm 后再一边 旋转一边后撤 看到导管尖弹跳后固定 提示已经到达右冠状动脉 开口 由于 TIG 造影管远端与 IL 管相似 到达右冠状动脉时容易引 起嵌顿 因此到达右冠状动脉开口后要注意及时 冒烟 了解有没 有嵌顿右冠状动脉开口或圆锥支 并打开压力监测 选择投影体位 完成右冠状动脉造影检查 5 造影结束后 回撤造影管出冠状动脉开口至升主动脉 送入泥鳅 导丝 导丝尖端弹出导管尖端一定距离后同时回撤出导管和导丝 二 冠脉介入治疗操作步骤 二 冠脉介入治疗操作步骤 根据冠状动脉造影结果 制定 PCI 策略 选择符合病变特点的介入 治疗器械 1 指引导管 导管需要与冠状动脉开口同轴 易于到位 且不出现 嵌顿 2 导丝 一般病变选择较软的螺纹导丝 血栓性病变避免超滑导丝 4 5 有分支的病变选螺纹导丝 完全闭塞病变选超滑或螺纹导丝 导丝 要进行塑形 小心操作通过病变 3 球囊扩张 根据血管大小及病变选择合适的球囊 一般球囊血管 比 1 1 1 4 支架 目前可选金属裸支架 BMS 和药物洗脱支架 DMS 对 于近期需要其他手术的患者或者管腔直径大的血管可选 BMS 其他 大部分病变选择 DMS 有时需要用 IVUS 来指导支架大小的选择 并发症 并发症 一 冠状动脉造影术的并发症 1 严重心律失常 2 心肌梗塞 3 周围动脉栓塞 4 其他并发症 包括动脉穿刺口或切口出血 血管穿孔 造影剂反 应 感染 心功能不全 肺栓塞等 二 冠脉介入治疗的并发症 1 急性冠状动脉闭塞 2 无复流 3 冠状动脉穿孔 4 支架脱落 5 支架血栓形成 6 对比剂肾病 7 周围血管并发症 5 5 术后处理 术后处理 1 术后密切观察心律 心率及心电图 ST 段及 T 波的改变 注意观察 穿刺部位 特别是桡动脉 肱动脉穿刺部位渗血情况 穿刺部位远 端肢体有无缺血 前臂或上臂有无张力的改变 2 PCI